Les besoins et les comportements de la population en matière de soins

Besoin de soins : une notion difficile à quantifier

La notion de besoins de soins fait réfé­rence à une connais­sance de la fré­quence de sur­ve­nue des mala­dies, de leur durée d’é­vo­lu­tion et des thé­ra­peu­tiques adap­tées ; on peut ten­ter d’ap­pro­cher cette notion à par­tir des don­nées de mor­bi­di­té et, compte tenu des connais­sances actuelles, des trai­te­ments recom­man­dés par les confé­rences de consensus.

Cer­taines études faites en ce sens (asthme, dia­bète, dépres­sion, HTA…) montrent que la plu­part des malades suivent appa­rem­ment, en France, un trai­te­ment adap­té (c’est-à-dire cor­res­pon­dant aux normes actuelles) ; tou­te­fois, une sous-consom­ma­tion médi­cale se mani­feste pour cer­tains et un trai­te­ment inadap­té pour d’autres. La sous-consom­ma­tion est patente lors­qu’une per­sonne est atteinte d’une mala­die et n’a pas recours à des soins, soit pour des motifs socioé­co­no­miques, que nous expo­sons plus loin, soit pour des rai­sons plus per­son­nelles (refus du diag­nos­tic, rejet du trai­te­ment ou inobservance).

Ain­si en est-il des malades hyper­ten­dus dont 15 à 20 % ne suivent pas de trai­te­ment mal­gré un besoin réel qui per­met­trait d’é­vi­ter les com­pli­ca­tions car­dio­vas­cu­laires [1] ; par­mi ceux exo­né­rés du ticket modé­ra­teur un quart seule­ment res­pecte com­plè­te­ment les mesures hygié­no-dié­té­tiques néces­saires [2]. De même est insuf­fi­sante la prise en charge de dia­bé­tiques non insu­li­no­dé­pen­dants en matière de dépis­tage et de sui­vi des com­pli­ca­tions dégé­né­ra­tives [3].

On observe éga­le­ment une sous-consom­ma­tion de soins chez les per­sonnes pré­sen­tant des signes de dépres­sion et n’ayant pas pris conscience de la mala­die dont elles souffrent, elles ne res­sentent pas le besoin de se soi­gner [4]. Une étude récente sur l’asthme en France [5] montre que les besoins de soins ne sont pas satis­faits, par­ti­cu­liè­re­ment pour les stades per­sis­tants, modé­rés ou sévères du fait de la pres­crip­tion trop timide ou d’une inob­ser­vance du traitement.

À ce besoin de soins lié à la mala­die décla­rée s’a­joute un besoin de pré­ven­tion. On place sous le terme de pré­ven­tion des actions fai­sant appel aux pré­cau­tions à prendre pour amé­lio­rer l’é­tat de san­té à plus ou moins long terme, de l’é­pu­ra­tion des eaux et l’hy­giène ali­men­taire à la limi­ta­tion de vitesse des auto­mo­biles et les cam­pagnes de vac­ci­na­tion systématique.

La pré­ven­tion médi­cale tend à réduire les fac­teurs de risque d’ap­pa­ri­tion d’une affec­tion (vac­ci­na­tion) et à dépis­ter les mala­dies¹ avant l’ap­pa­ri­tion de tout signe clinique.

Au total, le besoin de soins médi­caux est la réunion des besoins de soins cura­tifs et des besoins de pré­ven­tion médicale.

La consom­ma­tion médi­cale en France 1999

Source : Comptes natio­naux de la san­té, ÉCO-SANTÉ La consom­ma­tion médi­cale com­prend l’hospitalisation, les soins de méde­cin, en dis­tin­guant par­fois géné­ra­listes, spé­cia­listes et ima­ge­rie médi­cale, les soins den­taires, les soins infir­miers et de kiné­si­thé­ra­pie, la bio­lo­gie, les cures médi­cales, la méde­cine pré­ven­tive et les trans­ports des malades, la phar­ma­cie et les pro­thèses (dont les plus nom­breuses sont les lunettes). En les pon­dé­rant par leur prix, on obtient les dépenses cor­res­pon­dantes et ces consom­ma­tions peuvent être regrou­pées en agré­gats plus ou moins importants.

La consommation médicale se prête plus facilement à la mesure

La consom­ma­tion médi­cale, recours aux soins ou exa­mens, est l’é­tape finale d’un pro­ces­sus com­plexe ini­tié par un besoin lié à une situa­tion patho­lo­gique et cor­res­pond à un niveau des connais­sances et des tech­niques médi­cales. Un besoin réel, sup­po­sé objec­tif, peut être ou non res­sen­ti. Ce besoin sub­jec­tif peut s’ex­pri­mer sous forme d’une demande de soins. Cette demande peut être satis­faite ou non, la per­sonne pou­vant y renon­cer pour des motifs finan­ciers, de manque de temps, de réti­cence psy­cho­lo­gique, etc.

Cette demande spon­ta­née, si elle est satis­faite, marque l’en­trée dans le sys­tème de soins, entrée qui peut géné­rer une demande induite non plus par le patient mais par des pro­fes­sion­nels de san­té, demande qui à son tour peut être satis­faite ou non. Le patient peut s’ar­rê­ter à ce niveau pour un ou plu­sieurs des motifs déjà cités, refu­ser une hos­pi­ta­li­sa­tion ou une inter­ven­tion, se limi­ter à une par­tie du trai­te­ment ou des exa­mens prescrits.

Les pro­fes­sion­nels eux-mêmes peuvent ne pas pou­voir tech­ni­que­ment ou socia­le­ment satis­faire la demande du patient, pénu­rie ou éloi­gne­ment des équi­pe­ments, file d’at­tente, obs­tacles sociaux, etc. Ce pro­ces­sus est par nature évo­lu­tif : que les demandes soient par­tiel­le­ment ou tota­le­ment satis­faites, la patho­lo­gie suit un cours plus ou moins modi­fié, tant par les inter­ven­tions des acteurs du sys­tème de san­té que par les condi­tions de vie du patient.

Qu’elle se soit pro­duite à l’i­ni­tia­tive du patient, du méde­cin, ou d’un accord entre eux, la consom­ma­tion médi­cale est une demande qui s’est concré­ti­sée et qu’on peut donc, contrai­re­ment au besoin, esti­mer directement.

La dépense de soins est fortement concentrée

Courbe de con​centration des dépenses médicales

En un an : les 5% plus grands consom­ma­teurs concentrent envi­ron 47 % des dépenses, les 10% plus grands consom­ma­teurs engendrent 59 % des dépenses, à l’opposé, 30 % des per­sonnes consomment très peu : moins de 2 % de l’ensemble des dépenses.

La dépense de soins médi­caux pré­sente des dis­pa­ri­tés liées à dif­fé­rents fac­teurs indi­vi­duels, les uns inhé­rents à la cause même de la dépense, à savoir les mala­dies, dont le nombre moyen aug­mente très rapi­de­ment avec l’âge et les autres, au contraire, extrin­sèques à la mala­die à savoir des fac­teurs socio-économiques.

L’impact de la morbidité

La dépense est liée au nombre et à la gra­vi­té des mala­dies. Ce sont les mala­dies car­dio­vas­cu­laires, les tumeurs, les mala­dies diges­tives et les trau­ma­tismes qui entraînent le plus grand nombre de jour­nées d’hos­pi­ta­li­sa­tion en court séjour [7].

Les mala­dies men­tales sont aus­si un grave pro­blème de san­té publique : près d’un cin­quième des lits ou places d’hos­pi­ta­li­sa­tion par­tielle sont consa­crés aux patients qui en souffrent.

Les pro­blèmes den­taires et le troubles de la vue sont les affec­tions les plus sou­vent décla­rées par la popu­la­tion. Viennent ensuite les affec­tions ostéo-arti­cu­laires (arthroses, lom­bal­gies…), les mala­dies du méta­bo­lisme (dia­bète, obé­si­té…), les mala­dies car­dio­vas­cu­laires (hyper­ten­sion arté­rielle, varices…), les mala­dies diges­tives et celles de la sphère ORL [8].

Courbe de concentration​des dépenses médicales

Source : [9], mis à jour à par­tir des Comptes natio­naux de la san­té, ÉCO-SANTÉ. La mor­bi­di­té pro­gresse avec l’âge et est légè­re­ment dif­fé­rente entre les hommes et des femmes ; les très jeunes enfants pré­sentent en moyenne une mala­die par per­sonne tan­dis que les hommes de plus de 65 ans en déclarent 6,5 et les femmes du même âge plus de 7. La nature même des affec­tions varie, elle aus­si, avec l’âge des indi­vi­dus ; ain­si les mala­dies car­dio­vas­cu­laires pré­do­minent après 64 ans tan­dis que pour les jeunes enfants ce sont les mala­dies de la sphère ORL. En moyenne, la dépense médi­cale aug­mente for­te­ment avec l’âge, et sa struc­ture se modi­fie, la part de l’hospitalisation deve­nant pré­pon­dé­rante quand l’état de san­té se dégrade.

Dans un ordre un peu dif­fé­rent, ce sont aus­si les prin­ci­paux motifs de consul­ta­tion des géné­ra­listes ou spé­cia­listes [9] en méde­cine de ville.

La fré­quence et la gra­vi­té des mala­dies évo­luent dans le temps, cer­taines dimi­nuent ou dis­pa­raissent grâce à de nou­veaux trai­te­ments ou des mesures de pré­ven­tion effi­caces (polio­myé­lite, tuber­cu­lose…), d’autres appa­raissent ou se déve­loppent (sida, mala­die d’Alz­hei­mer, asthme…).

Outre les mala­dies, la consom­ma­tion médi­cale est liée aux fac­teurs socioé­co­no­miques. Les com­por­te­ments en matière de soins dif­fèrent pour un même état pathologique.

Au plan éco­no­mique, les dépenses de soins n’é­tant pas prises en charge à 100 % par l’as­su­rance mala­die, une par­tie impor­tante de la popu­la­tion (84 %) est pro­té­gée par une assu­rance com­plé­men­taire (mutuelles, assu­rances pri­vées, caisses de pré­voyance). En 1998, par­mi les 16 % de per­sonnes sans cou­ver­ture com­plé­men­taire 3 % béné­fi­ciaient d’une prise en charge à 100 % par l’as­su­rance mala­die de tout ou par­tie de leurs soins. Ain­si 13 % gar­daient entiè­re­ment à leur charge le coût du ticket modé­ra­teur et des éven­tuels dépas­se­ments, soit envi­ron 25 % de leurs dépenses de soins médicaux.

Le béné­fice d’une cou­ver­ture com­plé­men­taire est for­te­ment lié aux reve­nus des per­sonnes : dans les foyers où les reve­nus sont très bas, seule­ment 52 % des per­sonnes en béné­fi­cient, alors qu’à l’autre extré­mi­té de l’é­chelle des reve­nus, 93 % des per­sonnes sont pro­té­gées. À ce taux de cou­ver­ture plus impor­tant s’a­joutent des taux de rem­bour­se­ment plus éle­vés [10].

L’ab­sence de cou­ver­ture com­plé­men­taire, asso­ciée fré­quem­ment à de faibles reve­nus, freine l’ac­cès aux soins. Mal­gré un état de san­té moins bon [11], les per­sonnes sans pro­tec­tion com­plé­men­taire ont moins recours à la méde­cine de ville que les autres, tout par­ti­cu­liè­re­ment pour les soins de den­tistes et de spé­cia­listes et pour l’op­tique, moins bien rem­bour­sés par l’as­su­rance maladie.

L’a­na­lyse des recours aux soins selon le milieu social montre la même ten­dance : fort écart pour les soins de den­tistes et de spé­cia­listes, plus chers et plus fré­quents dans les milieux favo­ri­sés ; écarts moindres, mais en sens inverse, pour l’hos­pi­ta­li­sa­tion et enfin très faible dif­fé­rence pour les soins d’om­ni­pra­ti­ciens, la phar­ma­cie et la biologie.

À côté des recours aux soins, les indi­vi­dus peuvent avoir des com­por­te­ments de pré­ven­tion (nutri­tion équi­li­brée, acti­vi­té phy­sique, etc.) et de prise de risque (excès de vitesse, taba­gisme, expo­si­tion pro­lon­gée au soleil, etc.). Si cer­tains com­por­te­ments à risque sont plus fré­quents dans les milieux défa­vo­ri­sés (taba­gisme par exemple), d’autres sont peut-être l’a­pa­nage des milieux favorisés.

La pré­ven­tion médi­cale (vac­ci­na­tion, dépis­tage, etc.) est plus fré­quente dans les couches favo­ri­sées de la popu­la­tion et les dis­pa­ri­tés entre groupes sociaux sont plus fortes que celles obser­vées en matière de soins curatifs.

La forte influence des fac­teurs socioé­co­no­miques, reve­nus, exis­tence ou non d’une cou­ver­ture com­plé­men­taire, milieu social, niveau d’ins­truc­tion sur la dépense de soins, a conduit les pou­voirs publics à mettre en place une cou­ver­ture mala­die uni­ver­selle (CMU) per­met­tant aux popu­la­tions à très faible reve­nu et sans cou­ver­ture com­plé­men­taire de béné­fi­cier d’une prise en charge à 100 % dans la limite des tarifs et de ne pas avoir à faire l’a­vance des frais.

Le seuil des reve­nus per­met­tant l’ac­cès à la CMU étant fixé à 3 600 francs par mois pour une per­sonne seule, une telle dis­po­si­tion laisse encore une pro­por­tion non négli­geable de per­sonnes sans cou­ver­ture complémentaire.

En 1998, 14 % des per­sonnes ont décla­ré avoir renon­cé à des soins médi­caux pour motifs finan­ciers au cours des douze der­niers mois et cette pro­por­tion atteint 25 % des per­sonnes sans cou­ver­ture com­plé­men­taire [8].

L’influence de l’offre de soins

L’offre est l’en­semble des moyens dis­po­nibles pour la pro­duc­tion et la dis­tri­bu­tion des soins : per­son­nels, équi­pe­ments et autres immo­bi­li­sa­tions (bâti­ments, trans­ports…) en inté­grant la dimen­sion géo­gra­phique (implan­ta­tion et den­si­té locale des moyens de pro­duc­tion eu égard à l’im­plan­ta­tion et à la den­si­té des populations).

La dis­tance aux pro­duc­teurs de soins est un frein à la consom­ma­tion, tout par­ti­cu­liè­re­ment en zone rurale.

Les cadres supé­rieurs et les per­sonnes ayant fait des études supé­rieures résident dans des zones mieux des­ser­vies sur le plan médi­cal et acceptent en outre de par­cou­rir plus de kilo­mètres pour une hos­pi­ta­li­sa­tion ou des soins spé­cia­li­sés (33 km en moyenne) tan­dis que les per­sonnes n’ayant pas atteint le bac­ca­lau­réat ne font que 22 km [6].

Avec l’aug­men­ta­tion du nombre de per­son­nels médi­caux, l’im­plan­ta­tion de l’offre de soins s’est amé­lio­rée entraî­nant une dimi­nu­tion des dis­pa­ri­tés de consom­ma­tion dues à l’éloignement.

Conclusion

Mal­gré la géné­ra­li­sa­tion de l’as­su­rance mala­die obli­ga­toire, on observe des inéga­li­tés de com­por­te­ment vis-à-vis des recours aux soins : pré­ven­tion plus ou moins impor­tante, par­fois inexis­tante, recours dif­fé­ren­tiel aux soins de méde­cins, part plus ou moins impor­tante des spé­cia­listes, fré­quence de l’hos­pi­ta­li­sa­tion, etc. Ces dis­pa­ri­tés per­sis­tantes sont impu­tables à plu­sieurs causes :

• obs­tacles finan­ciers entraî­nant le report ou l’a­ban­don de cer­tains soins,
  obs­tacles cultu­rels, mécon­nais­sance des cir­cuits ou des pos­si­bi­li­tés de soins,
• éloi­gne­ment ou insuf­fi­sance des équi­pe­ments et des per­son­nels médi­caux dans des zones rurales ou péri­ur­baines ou dans cer­taines régions (Nord),
• atti­tude de fuite devant la mala­die et rejet d’un trai­te­ment ou au contraire atten­tion à son corps et bonne obser­vance du traitement.

Sou­li­gnons pour conclure que si l’ac­cès aux soins s’est amé­lio­ré au cours des der­nières décen­nies, les dif­fé­rences de mor­ta­li­té selon le milieu social res­tent fortes [12]. Certes une mor­ta­li­té pré­ma­tu­rée n’est pas uni­que­ment due à l’in­suf­fi­sance de soins, elle tra­duit aus­si des lacunes sociales de condi­tions de vie et de tra­vail et des pro­grès res­tent à faire sur ce plan.

____________________________________
1. Ces deux actions sont dis­tinctes, la pre­mière ayant pour but d’éviter l’apparition de la mala­die, la seconde, de la détec­ter le plus tôt pos­sible, de manière à opti­mi­ser le traitement

---

Articles similaires :

Le sys­tème de san­té : contra­dic­tions macroéconomiques Enjeux et défis des pra­tiques médi­cales au XXI^e siècle L’hôpital public au XXIe siècle La R&D dans l’industrie poharmaceutique La mon­dia­li­sa­tion et l’industrie pharmaceutique