Les besoins et les comportements de la population en matière de soins

Besoin de soins : une notion difficile à quantifier

La notion de besoins de soins fait référence à une con­nais­sance de la fréquence de sur­v­enue des mal­adies, de leur durée d’évo­lu­tion et des thérapeu­tiques adap­tées ; on peut ten­ter d’ap­procher cette notion à par­tir des don­nées de mor­bid­ité et, compte tenu des con­nais­sances actuelles, des traite­ments recom­mandés par les con­férences de consensus.

Cer­taines études faites en ce sens (asthme, dia­bète, dépres­sion, HTA…) mon­trent que la plu­part des malades suiv­ent apparem­ment, en France, un traite­ment adap­té (c’est-à-dire cor­re­spon­dant aux normes actuelles) ; toute­fois, une sous-con­som­ma­tion médi­cale se man­i­feste pour cer­tains et un traite­ment inadap­té pour d’autres. La sous-con­som­ma­tion est patente lorsqu’une per­son­ne est atteinte d’une mal­adie et n’a pas recours à des soins, soit pour des motifs socioé­conomiques, que nous exposons plus loin, soit pour des raisons plus per­son­nelles (refus du diag­nos­tic, rejet du traite­ment ou inobservance).

Ain­si en est-il des malades hyper­tendus dont 15 à 20 % ne suiv­ent pas de traite­ment mal­gré un besoin réel qui per­me­t­trait d’éviter les com­pli­ca­tions car­dio­vas­cu­laires [1] ; par­mi ceux exonérés du tick­et mod­éra­teur un quart seule­ment respecte com­plète­ment les mesures hygiéno-diété­tiques néces­saires [2]. De même est insuff­isante la prise en charge de dia­bé­tiques non insulin­odépen­dants en matière de dépistage et de suivi des com­pli­ca­tions dégénéra­tives [3].

On observe égale­ment une sous-con­som­ma­tion de soins chez les per­son­nes présen­tant des signes de dépres­sion et n’ayant pas pris con­science de la mal­adie dont elles souf­frent, elles ne ressen­tent pas le besoin de se soign­er [4]. Une étude récente sur l’asthme en France [5] mon­tre que les besoins de soins ne sont pas sat­is­faits, par­ti­c­ulière­ment pour les stades per­sis­tants, mod­érés ou sévères du fait de la pre­scrip­tion trop timide ou d’une inob­ser­vance du traitement.

À ce besoin de soins lié à la mal­adie déclarée s’a­joute un besoin de préven­tion. On place sous le terme de préven­tion des actions faisant appel aux pré­cau­tions à pren­dre pour amélior­er l’é­tat de san­té à plus ou moins long terme, de l’épu­ra­tion des eaux et l’hy­giène ali­men­taire à la lim­i­ta­tion de vitesse des auto­mo­biles et les cam­pagnes de vac­ci­na­tion systématique.

La préven­tion médi­cale tend à réduire les fac­teurs de risque d’ap­pari­tion d’une affec­tion (vac­ci­na­tion) et à dépis­ter les mal­adies¹ avant l’ap­pari­tion de tout signe clinique.

Au total, le besoin de soins médi­caux est la réu­nion des besoins de soins curat­ifs et des besoins de préven­tion médicale.

La con­som­ma­tion médi­cale en France 1999

Source : Comptes nationaux de la san­té, ÉCO-SANTÉ La con­som­ma­tion médi­cale com­prend l’hospitalisation, les soins de médecin, en dis­tin­guant par­fois général­istes, spé­cial­istes et imagerie médi­cale, les soins den­taires, les soins infir­miers et de kinésithérapie, la biolo­gie, les cures médi­cales, la médecine préven­tive et les trans­ports des malades, la phar­ma­cie et les pro­thès­es (dont les plus nom­breuses sont les lunettes). En les pondérant par leur prix, on obtient les dépens­es cor­re­spon­dantes et ces con­som­ma­tions peu­vent être regroupées en agré­gats plus ou moins importants.

La consommation médicale se prête plus facilement à la mesure

La con­som­ma­tion médi­cale, recours aux soins ou exa­m­ens, est l’é­tape finale d’un proces­sus com­plexe ini­tié par un besoin lié à une sit­u­a­tion pathologique et cor­re­spond à un niveau des con­nais­sances et des tech­niques médi­cales. Un besoin réel, sup­posé objec­tif, peut être ou non ressen­ti. Ce besoin sub­jec­tif peut s’ex­primer sous forme d’une demande de soins. Cette demande peut être sat­is­faite ou non, la per­son­ne pou­vant y renon­cer pour des motifs financiers, de manque de temps, de réti­cence psy­chologique, etc.

Cette demande spon­tanée, si elle est sat­is­faite, mar­que l’en­trée dans le sys­tème de soins, entrée qui peut génér­er une demande induite non plus par le patient mais par des pro­fes­sion­nels de san­té, demande qui à son tour peut être sat­is­faite ou non. Le patient peut s’ar­rêter à ce niveau pour un ou plusieurs des motifs déjà cités, refuser une hos­pi­tal­i­sa­tion ou une inter­ven­tion, se lim­iter à une par­tie du traite­ment ou des exa­m­ens prescrits.

Les pro­fes­sion­nels eux-mêmes peu­vent ne pas pou­voir tech­nique­ment ou sociale­ment sat­is­faire la demande du patient, pénurie ou éloigne­ment des équipements, file d’at­tente, obsta­cles soci­aux, etc. Ce proces­sus est par nature évo­lu­tif : que les deman­des soient par­tielle­ment ou totale­ment sat­is­faites, la patholo­gie suit un cours plus ou moins mod­i­fié, tant par les inter­ven­tions des acteurs du sys­tème de san­té que par les con­di­tions de vie du patient.

Qu’elle se soit pro­duite à l’ini­tia­tive du patient, du médecin, ou d’un accord entre eux, la con­som­ma­tion médi­cale est une demande qui s’est con­crétisée et qu’on peut donc, con­traire­ment au besoin, estimer directement.

La dépense de soins est fortement concentrée

Courbe de con​centration des dépens­es médicales

En un an : les 5% plus grands con­som­ma­teurs con­cen­trent env­i­ron 47 % des dépenses, les 10% plus grands con­som­ma­teurs engen­drent 59 % des dépenses, à l’opposé, 30 % des per­son­nes con­som­ment très peu : moins de 2 % de l’ensemble des dépenses.

La dépense de soins médi­caux présente des dis­par­ités liées à dif­férents fac­teurs indi­vidu­els, les uns inhérents à la cause même de la dépense, à savoir les mal­adies, dont le nom­bre moyen aug­mente très rapi­de­ment avec l’âge et les autres, au con­traire, extrin­sèques à la mal­adie à savoir des fac­teurs socio-économiques.

L’impact de la morbidité

La dépense est liée au nom­bre et à la grav­ité des mal­adies. Ce sont les mal­adies car­dio­vas­cu­laires, les tumeurs, les mal­adies diges­tives et les trau­ma­tismes qui entraî­nent le plus grand nom­bre de journées d’hos­pi­tal­i­sa­tion en court séjour [7].

Les mal­adies men­tales sont aus­si un grave prob­lème de san­té publique : près d’un cinquième des lits ou places d’hos­pi­tal­i­sa­tion par­tielle sont con­sacrés aux patients qui en souffrent.

Les prob­lèmes den­taires et le trou­bles de la vue sont les affec­tions les plus sou­vent déclarées par la pop­u­la­tion. Vien­nent ensuite les affec­tions ostéo-artic­u­laires (arthros­es, lom­bal­gies…), les mal­adies du métab­o­lisme (dia­bète, obésité…), les mal­adies car­dio­vas­cu­laires (hyper­ten­sion artérielle, varices…), les mal­adies diges­tives et celles de la sphère ORL [8].

Courbe de concentration​des dépens­es médicales

Source : [9], mis à jour à par­tir des Comptes nationaux de la san­té, ÉCO-SANTÉ. La mor­bid­ité pro­gresse avec l’âge et est légère­ment dif­férente entre les hommes et des femmes ; les très jeunes enfants présen­tent en moyenne une mal­adie par per­son­ne tan­dis que les hommes de plus de 65 ans en déclar­ent 6,5 et les femmes du même âge plus de 7. La nature même des affec­tions varie, elle aus­si, avec l’âge des indi­vidus ; ain­si les mal­adies car­dio­vas­cu­laires pré­domi­nent après 64 ans tan­dis que pour les jeunes enfants ce sont les mal­adies de la sphère ORL. En moyenne, la dépense médi­cale aug­mente forte­ment avec l’âge, et sa struc­ture se mod­i­fie, la part de l’hospitalisation devenant prépondérante quand l’état de san­té se dégrade.

Dans un ordre un peu dif­férent, ce sont aus­si les prin­ci­paux motifs de con­sul­ta­tion des général­istes ou spé­cial­istes [9] en médecine de ville.

La fréquence et la grav­ité des mal­adies évolu­ent dans le temps, cer­taines dimin­u­ent ou dis­parais­sent grâce à de nou­veaux traite­ments ou des mesures de préven­tion effi­caces (poliomyélite, tuber­cu­lose…), d’autres appa­rais­sent ou se dévelop­pent (sida, mal­adie d’Alzheimer, asthme…).

Out­re les mal­adies, la con­som­ma­tion médi­cale est liée aux fac­teurs socioé­conomiques. Les com­porte­ments en matière de soins dif­fèrent pour un même état pathologique.

Au plan économique, les dépens­es de soins n’é­tant pas pris­es en charge à 100 % par l’as­sur­ance mal­adie, une par­tie impor­tante de la pop­u­la­tion (84 %) est pro­tégée par une assur­ance com­plé­men­taire (mutuelles, assur­ances privées, caiss­es de prévoy­ance). En 1998, par­mi les 16 % de per­son­nes sans cou­ver­ture com­plé­men­taire 3 % béné­fi­ci­aient d’une prise en charge à 100 % par l’as­sur­ance mal­adie de tout ou par­tie de leurs soins. Ain­si 13 % gar­daient entière­ment à leur charge le coût du tick­et mod­éra­teur et des éventuels dépasse­ments, soit env­i­ron 25 % de leurs dépens­es de soins médicaux.

Le béné­fice d’une cou­ver­ture com­plé­men­taire est forte­ment lié aux revenus des per­son­nes : dans les foy­ers où les revenus sont très bas, seule­ment 52 % des per­son­nes en béné­fi­cient, alors qu’à l’autre extrémité de l’échelle des revenus, 93 % des per­son­nes sont pro­tégées. À ce taux de cou­ver­ture plus impor­tant s’a­joutent des taux de rem­bourse­ment plus élevés [10].

L’ab­sence de cou­ver­ture com­plé­men­taire, asso­ciée fréquem­ment à de faibles revenus, freine l’ac­cès aux soins. Mal­gré un état de san­té moins bon [11], les per­son­nes sans pro­tec­tion com­plé­men­taire ont moins recours à la médecine de ville que les autres, tout par­ti­c­ulière­ment pour les soins de den­tistes et de spé­cial­istes et pour l’op­tique, moins bien rem­boursés par l’as­sur­ance maladie.

L’analyse des recours aux soins selon le milieu social mon­tre la même ten­dance : fort écart pour les soins de den­tistes et de spé­cial­istes, plus chers et plus fréquents dans les milieux favorisés ; écarts moin­dres, mais en sens inverse, pour l’hos­pi­tal­i­sa­tion et enfin très faible dif­férence pour les soins d’om­niprati­ciens, la phar­ma­cie et la biologie.

À côté des recours aux soins, les indi­vidus peu­vent avoir des com­porte­ments de préven­tion (nutri­tion équili­brée, activ­ité physique, etc.) et de prise de risque (excès de vitesse, tabag­isme, expo­si­tion pro­longée au soleil, etc.). Si cer­tains com­porte­ments à risque sont plus fréquents dans les milieux défa­vorisés (tabag­isme par exem­ple), d’autres sont peut-être l’a­panage des milieux favorisés.

La préven­tion médi­cale (vac­ci­na­tion, dépistage, etc.) est plus fréquente dans les couch­es favorisées de la pop­u­la­tion et les dis­par­ités entre groupes soci­aux sont plus fortes que celles observées en matière de soins curatifs.

La forte influ­ence des fac­teurs socioé­conomiques, revenus, exis­tence ou non d’une cou­ver­ture com­plé­men­taire, milieu social, niveau d’in­struc­tion sur la dépense de soins, a con­duit les pou­voirs publics à met­tre en place une cou­ver­ture mal­adie uni­verselle (CMU) per­me­t­tant aux pop­u­la­tions à très faible revenu et sans cou­ver­ture com­plé­men­taire de béné­fici­er d’une prise en charge à 100 % dans la lim­ite des tar­ifs et de ne pas avoir à faire l’a­vance des frais.

Le seuil des revenus per­me­t­tant l’ac­cès à la CMU étant fixé à 3 600 francs par mois pour une per­son­ne seule, une telle dis­po­si­tion laisse encore une pro­por­tion non nég­lige­able de per­son­nes sans cou­ver­ture complémentaire.

En 1998, 14 % des per­son­nes ont déclaré avoir renon­cé à des soins médi­caux pour motifs financiers au cours des douze derniers mois et cette pro­por­tion atteint 25 % des per­son­nes sans cou­ver­ture com­plé­men­taire [8].

L’influence de l’offre de soins

L’of­fre est l’ensem­ble des moyens disponibles pour la pro­duc­tion et la dis­tri­b­u­tion des soins : per­son­nels, équipements et autres immo­bil­i­sa­tions (bâti­ments, trans­ports…) en inté­grant la dimen­sion géo­graphique (implan­ta­tion et den­sité locale des moyens de pro­duc­tion eu égard à l’im­plan­ta­tion et à la den­sité des populations).

La dis­tance aux pro­duc­teurs de soins est un frein à la con­som­ma­tion, tout par­ti­c­ulière­ment en zone rurale.

Les cadres supérieurs et les per­son­nes ayant fait des études supérieures rési­dent dans des zones mieux desservies sur le plan médi­cal et acceptent en out­re de par­courir plus de kilo­mètres pour une hos­pi­tal­i­sa­tion ou des soins spé­cial­isés (33 km en moyenne) tan­dis que les per­son­nes n’ayant pas atteint le bac­calau­réat ne font que 22 km [6].

Avec l’aug­men­ta­tion du nom­bre de per­son­nels médi­caux, l’im­plan­ta­tion de l’of­fre de soins s’est améliorée entraî­nant une diminu­tion des dis­par­ités de con­som­ma­tion dues à l’éloignement.

Conclusion

Mal­gré la général­i­sa­tion de l’as­sur­ance mal­adie oblig­a­toire, on observe des iné­gal­ités de com­porte­ment vis-à-vis des recours aux soins : préven­tion plus ou moins impor­tante, par­fois inex­is­tante, recours dif­féren­tiel aux soins de médecins, part plus ou moins impor­tante des spé­cial­istes, fréquence de l’hos­pi­tal­i­sa­tion, etc. Ces dis­par­ités per­sis­tantes sont imputa­bles à plusieurs causes :

• obsta­cles financiers entraî­nant le report ou l’a­ban­don de cer­tains soins,
  obsta­cles cul­turels, mécon­nais­sance des cir­cuits ou des pos­si­bil­ités de soins,
• éloigne­ment ou insuff­i­sance des équipements et des per­son­nels médi­caux dans des zones rurales ou péri­ur­baines ou dans cer­taines régions (Nord),
• atti­tude de fuite devant la mal­adie et rejet d’un traite­ment ou au con­traire atten­tion à son corps et bonne obser­vance du traitement.

Soulignons pour con­clure que si l’ac­cès aux soins s’est amélioré au cours des dernières décen­nies, les dif­férences de mor­tal­ité selon le milieu social restent fortes [12]. Certes une mor­tal­ité pré­maturée n’est pas unique­ment due à l’in­suff­i­sance de soins, elle traduit aus­si des lacunes sociales de con­di­tions de vie et de tra­vail et des pro­grès restent à faire sur ce plan.

____________________________________
1. Ces deux actions sont dis­tinctes, la pre­mière ayant pour but d’éviter l’apparition de la mal­adie, la sec­onde, de la détecter le plus tôt pos­si­ble, de manière à opti­miser le traitement

---

Articles similaires :

Edi­to­r­i­al Le prati­cien hospitalier Les mis­sions des per­son­nels soignants La rece­herche médi­cale et sa valorisation L’irruption de la médecine fondée sur la preuve scientifique Sys­tèmes de san­té : quelques aphorismes