La médecine doit imposer la rigueur aux études des risques hypothétiques

Dossier : La gestion des incertitudesMagazine N°632 Février 2008
Par André AURENGO (67)

REPÈRES
Une étude allemande conduite à la fin de l’année 2007 rapporte un doublement des leucémies des enfants vivant à proximité des centrales nucléaires. Une étude française analogue montre au contraire un déficit significatif de leucémies de l’enfant autour de nos centrales.

La médecine environnementale et l'épidémiologie, qui en est une des bases essentielles, ne se prétendent pas sciences exactes, mais on pourrait en attendre une certaine cohérence statistique, indispensable pour éclairer les citoyens et les pouvoirs publics et fonder dans ce domaine une politique de santé. On observe en réalité de nombreuses études contradictoires ; les études alarmistes sont souvent médiatisées mais celles qui rassurent intéressent peu les médias. 

La sacralisation des risques hypothétiques

Avec la sacralisation du risque hypothétique, la démarche scientifique cède le pas à la croyance et à l’opinion

Études environnementales incertaines, impact médiatique, inquiétudes du public, pression sur les pouvoirs publics pour financer d'autres études, souvent dans l'urgence et dans des conditions méthodologiques hasardeuses, bouclent un cercle vicieux qui conduit à une véritable sacralisation des risques hypothétiques, lesquels prennent le statut de risques avérés. Le principe de précaution a constitutionnalisé cette dérive en réclamant pour les risques hypothétiques les mêmes démarches d'évitement que pour les risques avérés, en prévision du cas où les hypothèses deviendraient certitude, avec une responsabilité rétroactive étendue à des risques qui n'étaient même pas envisagés. Cette sacralisation du risque hypothétique, projeté dans un futur imaginaire qui démontrera sa nuisance, s'accompagne parallèlement d'une dévalorisation des faits où la démarche scientifique cède le pas à la croyance et à l'opinion. Cet état d'esprit contribue souvent à rendre la recherche épidémiologique moins exigeante et semble légitimer une certaine désinvolture méthodologique qui explique largement les incohérences constatées, d'autant qu'estimer les risques environnementaux est particulièrement difficile. 

L'exemple des rayonnements ionisants

Attention aux extrapolations
Les personnes exposées le sont en général à de faibles doses d’un agent dont la dangerosité n’a été prouvée que pour des fortes doses, rencontrées par exemple en milieu professionnel ou à la suite d’accidents. Faire l’hypothèse d’une proportionnalité entre le risque et la dose et extrapoler les risques avérés des fortes doses pour estimer ceux des faibles doses conduit à surestimer le risque des faibles doses si l’organisme leur oppose des mécanismes de défense plus efficaces.

Les rayonnements ionisants (RI), cancérogènes avérés à fortes doses, sont un bon exemple de ces difficultés, par la diversité des questions qu'ils posent aux décideurs : sont-ils dangereux quels que soient la dose et le débit de dose ? Comment établir le rapport bénéfice-risque des procédures médicales qui les utilisent ? Quel est le risque réel des rejets des sites nucléaires ? Comment estimer l'impact sanitaire des déchets radioactifs ? Les effets nocifs des RI ont été soupçonnés puis prouvés peu de temps après la découverte de la radioactivité et des rayons X. Ils dépendent fortement de la dose et du débit de dose. Pour des doses supérieures à 700 mSv, administrées à fort débit, on observe presque toujours des effets précoces dont la gravité augmente avec la dose, du simple érythème jusqu'à la mort en cas d'irradiation massive de l'ensemble du corps. À un niveau plus faible, les doses qui dépassent 100 à 200 mSv chez l'adulte et 50 à 100 mSv chez l'enfant augmentent le risque de tumeurs solides et de leucémies avec une probabilité qui croît avec la dose. Ces cancers peuvent survenir des dizaines d'années après l'irradiation. 

La relation linéaire sans seuil

Malgré les données récentes de la biologie et de la radiobiologie, on continue le plus souvent à estimer les risques des doses faibles (< 100 mSv) et très faibles (< 10 mSv) de RI en admettant que le risque (c'est-à-dire la probabilité) de cancer radio-induit R est lié à la dose efficace D par une relation linéaire sans seuil (RLSS) : R = g x D, espérant ainsi modéliser une réalité complexe avec un seul coefficient g. La RLSS, dogme tenace de la radioprotection, est le noeud gordien d'une confusion permanente entre estimation du risque (démarche scientifique) et gestion du risque (démarche sociopolitique et administrative). 

Un mécanisme de défense

Trois unités différentes
La dose absorbée correspond à l’énergie (en joules) absorbée par unité de masse (en kilogrammes) ; elle s’exprime en gray (Gy).
La dose équivalente, exprimée en sievert (Sv) ou millisievert (mSv), est égale à la dose absorbée multipliée par un « facteur de pondération radiologique » qui tient compte de la nocivité relative des différents types de rayonnements.
La dose efficace, également exprimée en sievert (ce qui est une source de confusion fréquente), est égale à la dose équivalente multipliée, pour chaque tissu, par un « facteur de pondération tissulaire » qui exprime sa sensibilité relative aux rayonnements pour l’induction de cancers.

En réalité, au cours de l'évolution, des mécanismes de défense complexes et efficaces sont apparus contre la radioactivité naturelle (environ 2,5 mSv par an à Paris). Ces mécanismes, qui mettent en jeu des centaines de gènes, se sont développés pour éviter, dans les organismes multicellulaires, l'apparition de cellules mutantes qui pourraient être à l'origine de cancers. La défense contre les RI s'effectue à trois niveaux : la cellule, le tissu et l'organisme entier, avec la mise en jeu de mécanismes de défense différents selon la dose et le débit de dose, ce qui entraîne de fortes non-linéarités entre dose et risque. 

Apports et limites de l'épidémiologie

Qu'il s'agisse du public, des patients qui bénéficient d'examens radiologiques ou des travailleurs exposés aux RI, la radioprotection a besoin d'estimations quantitatives fiables du risque de très faibles doses. Les mécanismes de défense de l'organisme étant de nature et d'efficacité différentes selon la dose, on devrait estimer le risque des faibles doses par une méthode qui ne postule pas a priori la forme de la relation dose-risque.

Les cancers dus aux rayonnements ionisants peuvent survenir des dizaines d’années après l’irradiation

Pourtant, pour des raisons de puissance statistique, la plupart des études épidémiologiques font l'hypothèse d'une RLSS R = g x D entre la dose efficace et le risque de cancer radio-induit et, pour calculer le coefficient, fusionnent des données obtenues pour des gammes de doses très étendues, par exemple de quelques millisieverts à 500 mSv. En réalité, les études ne décèlent pas d'effet significatif de doses inférieures à environ 100-200 mSv chez l'adulte et 50-100 mSv chez l'enfant. Chez les survivants d'Hiroshima et Nagasaki, on n'a observé de leucémies qu'au-delà de 150 mSv et, résultat récent, le risque de tumeur solide est proportionnellement plus faible pour des doses inférieures à quelques centaines de millisieverts.

La RLSS, dogme de la radioprotection
La RLSS (relation linéaire sans seuil) a été introduite dans les années 1960 par la Commission internationale de protection contre les radiations (CIPR) pour répondre à des besoins administratifs : elle permet d’additionner les diverses doses reçues au cours de la vie professionnelle et d’évaluer de manière assez satisfaisante le risque de doses supérieures à 200 mSv. Dans les années 1970, on a admis que les altérations de l’ADN, première étape de la cancérogenèse, résultaient d’événements aléatoires indépendants, et on a postulé que les mécanismes de réparation de l’ADN avaient la même efficacité quelle que soit la dose. La RLSS a ainsi acquis le statut d’un fait scientifique démontré et continue à être utilisée pour évaluer les effets des faibles et très faibles doses.

D'autres problèmes méthodologiques, retrouvés dans d'autres domaines de la médecine environnementale, viennent entacher la validité des études sur les risques de faibles ou fortes doses de RI : les incertitudes sur les expositions ne sont pas prises en compte dans l'analyse statistique, ce qui entraîne une réduction artificielle de son intervalle de confiance, pouvant laisser croire qu'une étude est positive alors qu'elle ne l'est pas en réalité ; l'exposition à d'autres cancérigènes éventuellement associés est estimée de manière approximative ou totalement négligée. Certaines enquêtes rétrospectives cas-témoins fondent tout ou partie de la reconstitution de l'exposition sur les données d'un interrogatoire, portant par exemple sur les habitudes alimentaires plusieurs années auparavant. Il en résulte un grand risque de biais, impossible à corriger, les cas (les malades), plus motivés, ayant davantage tendance à se rappeler les expositions que les témoins. C'est pour éviter cette difficulté bien connue que les essais des médicaments se font en double aveugle ; les enquêtes épidémiologiques comportent souvent de très nombreux tests statistiques sur le risque d'induction de tel ou tel cancer. Cela conduit à une certaine proportion de résultats positifs, simplement par hasard. 

Des analyses faussées

La cellule ne subit pas passivement les lésions de l’ADN. Elle se défend

Les conséquences de ces incertitudes et faiblesses méthodologiques sont nombreuses et potentiellement graves. En surestimant certains risques, elles conduisent à fausser les analyses bénéfice-risque nécessaires à de nombreuses décisions (en particulier médicales) et à distordre l'attribution des moyens dévolus aux problèmes de santé publique, en privilégiant abusivement certains risques, en leur consacrant des sommes disproportionnées qui seraient mieux utilisées ailleurs, soit encore en impulsant des démarches de prévention contre des risques considérés comme établis, alors qu'ils ne sont en réalité qu'hypothétiques et relèvent d'un approfondissement des recherches.

Pas de risque pour les faibles doses
Une synthèse de toutes les études de cohorte pour lesquelles il a été possible d’obtenir des données sur les doses inférieures à 100 mSv chez l’adulte a été réalisée en 2006. Sur un total de plus de 415 000 sujets suivis pendant dix-sept ans en moyenne, cette synthèse ne montre pas de risque relatif significatif de cancer radioinduit, ni pour les tumeurs solides, ni pour les leucémies. 

Des articles récents, fondés sur l'utilisation d'une RLSS, font état de centaines de morts provoquées par les examens radiologiques classiques ou scanographiques. Il s'agit heureusement de morts virtuelles résultant de calculs sans justification scientifique mais qui conduisent, par exemple, certains à conseiller une limitation des mammographies de dépistage du cancer du sein par crainte d'un cancer radio-induit. De tels conseils sont très dommageables pour la santé publique, le bénéfice de la mammographie étant largement supérieur à son risque (si tant est que ce dernier existe), même pour des femmes présentant un risque génétique élevé de cancer du sein, spontané ou radio-induit. 

Vers une plus grande rigueur

Les retombées de Tchernobyl
Les estimations du nombre de morts secondaires à l’accident de Tchernobyl vont de quelques centaines à quelques dizaines de milliers. Les estimations les plus pessimistes reposent sur l’application abusive d’une RLSS à des doses très faibles (quelques mSv) touchant des populations considérables, par exemple l’ensemble de l’Europe et de l’ex-URSS. Des experts internationaux ont conclu à un bilan de 4 000 morts survenues ou futures. En réalité, même dans les zones les plus exposées d’Ukraine et de Biélorussie, les seuls excès de cancers mis en évidence sont 4 000 cas de cancer de la thyroïde d’enfants. Une dizaine en sont décédés. On doit s’attendre à quelques centaines de cancers en excès chez les liquidateurs ayant reçu des doses supérieures à 200 mSv. On ne trouve pas d’autre excès significatif de cancer dans les populations déplacées ou résidant en zones contaminées.

Distinguer les causes du cancer
En septembre 2007, le Centre international de recherche sur le cancer (OMS), les Académies de sciences et de médecine et la Fédération nationale des Centres de lutte contre le cancer ont publié un rapport sur les causes du cancer en France lequel, pour la première fois, fait une nette distinction entre les agents dont la responsabilité est établie (qui appellent des démarches de prévention) et ceux qui doivent être considérés comme hypothétiques et relèvent de recherches, voire de mesures de précaution révisables avec l’avancée de nos connaissances. Une telle démarche est nécessaire pour élaborer une politique de santé publique efficace, lisible, proportionnée aux risques et évaluable.

Il est encourageant de constater que les positions évoluent vers une plus grande rigueur. Dans ses dernières publications, la CIPR, principale source des réglementations internationales, cite largement le rapport des académies françaises sur les risques des faibles doses et rappelle que, contrairement aux exemples ci-dessus, la dose collective (c'est-à-dire la dose efficace totale délivrée à une population) ne peut pas être utilisée pour calculer le nombre de morts par cancer quand un grand nombre de personnes sont soumises à de faibles doses. 

Éradiquer le tabagisme éviterait 94 % des cancers mortels du poumon, soit environ 23 000 décès

Une labellisation des études épidémiologiques selon leur rigueur méthodologique et le degré de preuve qu'elles apportent à leurs conclusions devient nécessaire. Toutes les données des enquêtes devraient être accessibles, comme pour la plupart des publications scientifiques. Ces mesures permettraient de relativiser les résultats faussement alarmistes. Elles éviteraient de gaspiller, pour se prémunir contre certains risques hypothétiques, des ressources qui seraient mieux utilisées contre les risques avérés.

Radon et tabagisme
Une récente estimation attribue au radon présent dans les habitations françaises un nombre de morts annuel par cancer du poumon compris entre 540 et 3 100, la plupart chez des fumeurs. Cette estimation est encore plus approximative que ce que laisse supposer la large fourchette de son incertitude, pour plusieurs raisons. L’habitat individuel est surreprésenté dans les mesures de concentration en radon. Une RLSS est utilisée même dans des gammes de concentration où les études ne montrent aucun effet significatif du radon. Les facteurs de risque retenus résultent d’études pour lesquelles le risque du tabagisme actif n’a pas été correctement quantifié et celui du tabagisme passif a été négligé. Il ne s’agit pas d’un débat théorique, une surestimation pouvant conduire à des dépenses considérables en contrôles, mesures, travaux et perte de valeur pour des centaines de milliers d’habitations qui ne le justifient pas.

Commentaire

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reynaud jeanrépondre
février 2018 à 13 h 46 min

suite d’une application de sécurité en chirurgie
Comment se fait-il qu’un chirurgien puisse enfreindre en toute tranquillité l’ABC de son métier ,,, Le sécuritaire ???????
la formation de caillot sanguin de niveau tibial , est-elle anonyme , qui en se détachant en provoquant une doleur , niveau mollet pour arriver au niveau , poumon , coeur , et cerveau dans partie ischémique , en provoquant une séquelle
d’handicapé moteur ???????Pour finir en aléa thérapeutique mais au fait c’est quoi un aléa thérapeutique : définition de MACSF trouvée sur un document et HAS , donc est une conséquence inhabituelle et non prévisible d’un acte de chirurgie
acte médical dit non fautif si acte avec sécuritaire appliqué , absent dans mon cas,,,,??? Sortie hospitalisation , sans remise plaquette d’alerte en cas de ,,,???? Maintenant je sais mais un peut tard hélas !!!!! Explication , sur ce docteur perturbateur ??? Opérateur , mais pas celui désigné par moi ,qui a su agir pendant la période anesthésique sans dire mots ?????

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