La médecine doit imposer la rigueur aux études des risques hypothétiques

REPÈRES
Une étude alle­mande con­duite à la fin de l’année 2007 rap­porte un dou­ble­ment des leucémies des enfants vivant à prox­im­ité des cen­trales nucléaires. Une étude française ana­logue mon­tre au con­traire un déficit sig­ni­fi­catif de leucémies de l’enfant autour de nos centrales.

La médecine envi­ron­nemen­tale et l’épidémi­olo­gie, qui en est une des bases essen­tielles, ne se pré­ten­dent pas sci­ences exactes, mais on pour­rait en atten­dre une cer­taine cohérence sta­tis­tique, indis­pens­able pour éclair­er les citoyens et les pou­voirs publics et fonder dans ce domaine une poli­tique de san­té. On observe en réal­ité de nom­breuses études con­tra­dic­toires ; les études alarmistes sont sou­vent médi­atisées mais celles qui ras­surent intéressent peu les médias. 

La sacralisation des risques hypothétiques

Avec la sacral­i­sa­tion du risque hypothé­tique, la démarche sci­en­tifique cède le pas à la croy­ance et à l’opinion

Études envi­ron­nemen­tales incer­taines, impact médi­a­tique, inquié­tudes du pub­lic, pres­sion sur les pou­voirs publics pour financer d’autres études, sou­vent dans l’ur­gence et dans des con­di­tions méthodologiques hasardeuses, boucle­nt un cer­cle vicieux qui con­duit à une véri­ta­ble sacral­i­sa­tion des risques hypothé­tiques, lesquels pren­nent le statut de risques avérés. Le principe de pré­cau­tion a con­sti­tu­tion­nal­isé cette dérive en récla­mant pour les risques hypothé­tiques les mêmes démarch­es d’évite­ment que pour les risques avérés, en prévi­sion du cas où les hypothès­es deviendraient cer­ti­tude, avec une respon­s­abil­ité rétroac­tive éten­due à des risques qui n’é­taient même pas envis­agés. Cette sacral­i­sa­tion du risque hypothé­tique, pro­jeté dans un futur imag­i­naire qui démon­tr­era sa nui­sance, s’ac­com­pa­gne par­al­lèle­ment d’une déval­ori­sa­tion des faits où la démarche sci­en­tifique cède le pas à la croy­ance et à l’opin­ion. Cet état d’e­sprit con­tribue sou­vent à ren­dre la recherche épidémi­ologique moins exigeante et sem­ble légitimer une cer­taine dés­in­vol­ture méthodologique qui explique large­ment les inco­hérences con­statées, d’au­tant qu’es­timer les risques envi­ron­nemen­taux est par­ti­c­ulière­ment difficile. 

L’exemple des rayonnements ionisants

Atten­tion aux extrapolations
Les per­son­nes exposées le sont en général à de faibles dos­es d’un agent dont la dan­gerosité n’a été prou­vée que pour des fortes dos­es, ren­con­trées par exem­ple en milieu pro­fes­sion­nel ou à la suite d’accidents. Faire l’hypothèse d’une pro­por­tion­nal­ité entre le risque et la dose et extrapol­er les risques avérés des fortes dos­es pour estimer ceux des faibles dos­es con­duit à sures­timer le risque des faibles dos­es si l’organisme leur oppose des mécan­ismes de défense plus efficaces.

Les ray­on­nements ion­isants (RI), can­cérogènes avérés à fortes dos­es, sont un bon exem­ple de ces dif­fi­cultés, par la diver­sité des ques­tions qu’ils posent aux décideurs : sont-ils dan­gereux quels que soient la dose et le débit de dose ? Com­ment établir le rap­port béné­fice-risque des procé­dures médi­cales qui les utilisent ? Quel est le risque réel des rejets des sites nucléaires ? Com­ment estimer l’im­pact san­i­taire des déchets radioac­t­ifs ? Les effets nocifs des RI ont été soupçon­nés puis prou­vés peu de temps après la décou­verte de la radioac­tiv­ité et des rayons X. Ils dépen­dent forte­ment de la dose et du débit de dose. Pour des dos­es supérieures à 700 mSv, admin­istrées à fort débit, on observe presque tou­jours des effets pré­co­ces dont la grav­ité aug­mente avec la dose, du sim­ple éry­thème jusqu’à la mort en cas d’ir­ra­di­a­tion mas­sive de l’ensem­ble du corps. À un niveau plus faible, les dos­es qui dépassent 100 à 200 mSv chez l’adulte et 50 à 100 mSv chez l’en­fant aug­mentent le risque de tumeurs solides et de leucémies avec une prob­a­bil­ité qui croît avec la dose. Ces can­cers peu­vent sur­venir des dizaines d’an­nées après l’irradiation. 

La relation linéaire sans seuil

Mal­gré les don­nées récentes de la biolo­gie et de la radio­bi­olo­gie, on con­tin­ue le plus sou­vent à estimer les risques des dos­es faibles (< 100 mSv) et très faibles (< 10 mSv) de RI en admet­tant que le risque (c’est-à-dire la prob­a­bil­ité) de can­cer radio-induit R est lié à la dose effi­cace D par une rela­tion linéaire sans seuil (RLSS) : R = g x D, espérant ain­si mod­élis­er une réal­ité com­plexe avec un seul coef­fi­cient g. La RLSS, dogme tenace de la radio­pro­tec­tion, est le noeud gor­di­en d’une con­fu­sion per­ma­nente entre esti­ma­tion du risque (démarche sci­en­tifique) et ges­tion du risque (démarche sociopoli­tique et administrative). 

Un mécanisme de défense

Trois unités différentes
La dose absorbée cor­re­spond à l’énergie (en joules) absorbée par unité de masse (en kilo­grammes) ; elle s’exprime en gray (Gy).
La dose équiv­a­lente, exprimée en siev­ert (Sv) ou mil­lisiev­ert (mSv), est égale à la dose absorbée mul­ti­pliée par un « fac­teur de pondéra­tion radi­ologique » qui tient compte de la nociv­ité rel­a­tive des dif­férents types de rayonnements.
La dose effi­cace, égale­ment exprimée en siev­ert (ce qui est une source de con­fu­sion fréquente), est égale à la dose équiv­a­lente mul­ti­pliée, pour chaque tis­su, par un « fac­teur de pondéra­tion tis­su­laire » qui exprime sa sen­si­bil­ité rel­a­tive aux ray­on­nements pour l’induction de cancers.

En réal­ité, au cours de l’évo­lu­tion, des mécan­ismes de défense com­plex­es et effi­caces sont apparus con­tre la radioac­tiv­ité naturelle (env­i­ron 2,5 mSv par an à Paris). Ces mécan­ismes, qui met­tent en jeu des cen­taines de gènes, se sont dévelop­pés pour éviter, dans les organ­ismes mul­ti­cel­lu­laires, l’ap­pari­tion de cel­lules mutantes qui pour­raient être à l’o­rig­ine de can­cers. La défense con­tre les RI s’ef­fectue à trois niveaux : la cel­lule, le tis­su et l’or­gan­isme entier, avec la mise en jeu de mécan­ismes de défense dif­férents selon la dose et le débit de dose, ce qui entraîne de fortes non-linéar­ités entre dose et risque. 

Apports et limites de l’épidémiologie

Qu’il s’agisse du pub­lic, des patients qui béné­fi­cient d’ex­a­m­ens radi­ologiques ou des tra­vailleurs exposés aux RI, la radio­pro­tec­tion a besoin d’es­ti­ma­tions quan­ti­ta­tives fiables du risque de très faibles dos­es. Les mécan­ismes de défense de l’or­gan­isme étant de nature et d’ef­fi­cac­ité dif­férentes selon la dose, on devrait estimer le risque des faibles dos­es par une méth­ode qui ne pos­tule pas a pri­ori la forme de la rela­tion dose-risque.

Les can­cers dus aux ray­on­nements ion­isants peu­vent sur­venir des dizaines d’années après l’irradiation

Pour­tant, pour des raisons de puis­sance sta­tis­tique, la plu­part des études épidémi­ologiques font l’hy­pothèse d’une RLSS R = g x D entre la dose effi­cace et le risque de can­cer radio-induit et, pour cal­culer le coef­fi­cient, fusion­nent des don­nées obtenues pour des gammes de dos­es très éten­dues, par exem­ple de quelques mil­lisiev­erts à 500 mSv. En réal­ité, les études ne décè­lent pas d’ef­fet sig­ni­fi­catif de dos­es inférieures à env­i­ron 100–200 mSv chez l’adulte et 50–100 mSv chez l’en­fant. Chez les sur­vivants d’Hi­roshi­ma et Nagasa­ki, on n’a observé de leucémies qu’au-delà de 150 mSv et, résul­tat récent, le risque de tumeur solide est pro­por­tion­nelle­ment plus faible pour des dos­es inférieures à quelques cen­taines de millisieverts.

La RLSS, dogme de la radioprotection
La RLSS (rela­tion linéaire sans seuil) a été intro­duite dans les années 1960 par la Com­mis­sion inter­na­tionale de pro­tec­tion con­tre les radi­a­tions (CIPR) pour répon­dre à des besoins admin­is­trat­ifs : elle per­met d’additionner les divers­es dos­es reçues au cours de la vie pro­fes­sion­nelle et d’évaluer de manière assez sat­is­faisante le risque de dos­es supérieures à 200 mSv. Dans les années 1970, on a admis que les altéra­tions de l’ADN, pre­mière étape de la can­céro­genèse, résul­taient d’événements aléa­toires indépen­dants, et on a pos­tulé que les mécan­ismes de répa­ra­tion de l’ADN avaient la même effi­cac­ité quelle que soit la dose. La RLSS a ain­si acquis le statut d’un fait sci­en­tifique démon­tré et con­tin­ue à être util­isée pour éval­uer les effets des faibles et très faibles doses.

D’autres prob­lèmes méthodologiques, retrou­vés dans d’autres domaines de la médecine envi­ron­nemen­tale, vien­nent entach­er la valid­ité des études sur les risques de faibles ou fortes dos­es de RI : les incer­ti­tudes sur les expo­si­tions ne sont pas pris­es en compte dans l’analyse sta­tis­tique, ce qui entraîne une réduc­tion arti­fi­cielle de son inter­valle de con­fi­ance, pou­vant laiss­er croire qu’une étude est pos­i­tive alors qu’elle ne l’est pas en réal­ité ; l’ex­po­si­tion à d’autres can­cérigènes éventuelle­ment asso­ciés est estimée de manière approx­i­ma­tive ou totale­ment nég­ligée. Cer­taines enquêtes rétro­spec­tives cas-témoins fondent tout ou par­tie de la recon­sti­tu­tion de l’ex­po­si­tion sur les don­nées d’un inter­roga­toire, por­tant par exem­ple sur les habi­tudes ali­men­taires plusieurs années aupar­a­vant. Il en résulte un grand risque de biais, impos­si­ble à cor­riger, les cas (les malades), plus motivés, ayant davan­tage ten­dance à se rap­pel­er les expo­si­tions que les témoins. C’est pour éviter cette dif­fi­culté bien con­nue que les essais des médica­ments se font en dou­ble aveu­gle ; les enquêtes épidémi­ologiques com­por­tent sou­vent de très nom­breux tests sta­tis­tiques sur le risque d’in­duc­tion de tel ou tel can­cer. Cela con­duit à une cer­taine pro­por­tion de résul­tats posi­tifs, sim­ple­ment par hasard. 

Des analyses faussées

La cel­lule ne subit pas pas­sive­ment les lésions de l’ADN. Elle se défend

Les con­séquences de ces incer­ti­tudes et faib­less­es méthodologiques sont nom­breuses et poten­tielle­ment graves. En sures­ti­mant cer­tains risques, elles con­duisent à fauss­er les analy­ses béné­fice-risque néces­saires à de nom­breuses déci­sions (en par­ti­c­uli­er médi­cales) et à dis­tor­dre l’at­tri­bu­tion des moyens dévo­lus aux prob­lèmes de san­té publique, en priv­ilé­giant abu­sive­ment cer­tains risques, en leur con­sacrant des sommes dis­pro­por­tion­nées qui seraient mieux util­isées ailleurs, soit encore en impul­sant des démarch­es de préven­tion con­tre des risques con­sid­érés comme étab­lis, alors qu’ils ne sont en réal­ité qu’hy­pothé­tiques et relèvent d’un appro­fondisse­ment des recherches.

Pas de risque pour les faibles doses
Une syn­thèse de toutes les études de cohorte pour lesquelles il a été pos­si­ble d’obtenir des don­nées sur les dos­es inférieures à 100 mSv chez l’adulte a été réal­isée en 2006. Sur un total de plus de 415 000 sujets suiv­is pen­dant dix-sept ans en moyenne, cette syn­thèse ne mon­tre pas de risque relatif sig­ni­fi­catif de can­cer radioin­duit, ni pour les tumeurs solides, ni pour les leucémies. 

Des arti­cles récents, fondés sur l’u­til­i­sa­tion d’une RLSS, font état de cen­taines de morts provo­quées par les exa­m­ens radi­ologiques clas­siques ou scanographiques. Il s’ag­it heureuse­ment de morts virtuelles résul­tant de cal­culs sans jus­ti­fi­ca­tion sci­en­tifique mais qui con­duisent, par exem­ple, cer­tains à con­seiller une lim­i­ta­tion des mam­mo­gra­phies de dépistage du can­cer du sein par crainte d’un can­cer radio-induit. De tels con­seils sont très dom­mage­ables pour la san­té publique, le béné­fice de la mam­mo­gra­phie étant large­ment supérieur à son risque (si tant est que ce dernier existe), même pour des femmes présen­tant un risque géné­tique élevé de can­cer du sein, spon­tané ou radio-induit. 

Vers une plus grande rigueur

Les retombées de Tchernobyl
Les esti­ma­tions du nom­bre de morts sec­ondaires à l’accident de Tch­er­nobyl vont de quelques cen­taines à quelques dizaines de mil­liers. Les esti­ma­tions les plus pes­simistes reposent sur l’application abu­sive d’une RLSS à des dos­es très faibles (quelques mSv) touchant des pop­u­la­tions con­sid­érables, par exem­ple l’ensemble de l’Europe et de l’ex-URSS. Des experts inter­na­tionaux ont con­clu à un bilan de 4 000 morts sur­v­enues ou futures. En réal­ité, même dans les zones les plus exposées d’Ukraine et de Biélorussie, les seuls excès de can­cers mis en évi­dence sont 4 000 cas de can­cer de la thy­roïde d’enfants. Une dizaine en sont décédés. On doit s’attendre à quelques cen­taines de can­cers en excès chez les liq­ui­da­teurs ayant reçu des dos­es supérieures à 200 mSv. On ne trou­ve pas d’autre excès sig­ni­fi­catif de can­cer dans les pop­u­la­tions déplacées ou rési­dant en zones contaminées.

Dis­tinguer les caus­es du cancer
En sep­tem­bre 2007, le Cen­tre inter­na­tion­al de recherche sur le can­cer (OMS), les Académies de sci­ences et de médecine et la Fédéra­tion nationale des Cen­tres de lutte con­tre le can­cer ont pub­lié un rap­port sur les caus­es du can­cer en France lequel, pour la pre­mière fois, fait une nette dis­tinc­tion entre les agents dont la respon­s­abil­ité est établie (qui appel­lent des démarch­es de préven­tion) et ceux qui doivent être con­sid­érés comme hypothé­tiques et relèvent de recherch­es, voire de mesures de pré­cau­tion révis­ables avec l’avancée de nos con­nais­sances. Une telle démarche est néces­saire pour éla­bor­er une poli­tique de san­té publique effi­cace, lis­i­ble, pro­por­tion­née aux risques et évaluable.

Il est encour­ageant de con­stater que les posi­tions évolu­ent vers une plus grande rigueur. Dans ses dernières pub­li­ca­tions, la CIPR, prin­ci­pale source des régle­men­ta­tions inter­na­tionales, cite large­ment le rap­port des académies français­es sur les risques des faibles dos­es et rap­pelle que, con­traire­ment aux exem­ples ci-dessus, la dose col­lec­tive (c’est-à-dire la dose effi­cace totale délivrée à une pop­u­la­tion) ne peut pas être util­isée pour cal­culer le nom­bre de morts par can­cer quand un grand nom­bre de per­son­nes sont soumis­es à de faibles doses. 

Éradi­quer le tabag­isme évit­erait 94 % des can­cers mor­tels du poumon, soit env­i­ron 23 000 décès

Une label­li­sa­tion des études épidémi­ologiques selon leur rigueur méthodologique et le degré de preuve qu’elles appor­tent à leurs con­clu­sions devient néces­saire. Toutes les don­nées des enquêtes devraient être acces­si­bles, comme pour la plu­part des pub­li­ca­tions sci­en­tifiques. Ces mesures per­me­t­traient de rel­a­tivis­er les résul­tats fausse­ment alarmistes. Elles évit­eraient de gaspiller, pour se pré­mu­nir con­tre cer­tains risques hypothé­tiques, des ressources qui seraient mieux util­isées con­tre les risques avérés.

Radon et tabagisme
Une récente esti­ma­tion attribue au radon présent dans les habi­ta­tions français­es un nom­bre de morts annuel par can­cer du poumon com­pris entre 540 et 3 100, la plu­part chez des fumeurs. Cette esti­ma­tion est encore plus approx­i­ma­tive que ce que laisse sup­pos­er la large fourchette de son incer­ti­tude, pour plusieurs raisons. L’habitat indi­vidu­el est sur­représen­té dans les mesures de con­cen­tra­tion en radon. Une RLSS est util­isée même dans des gammes de con­cen­tra­tion où les études ne mon­trent aucun effet sig­ni­fi­catif du radon. Les fac­teurs de risque retenus résul­tent d’études pour lesquelles le risque du tabag­isme act­if n’a pas été cor­recte­ment quan­tifié et celui du tabag­isme pas­sif a été nég­ligé. Il ne s’agit pas d’un débat théorique, une sures­ti­ma­tion pou­vant con­duire à des dépens­es con­sid­érables en con­trôles, mesures, travaux et perte de valeur pour des cen­taines de mil­liers d’habitations qui ne le jus­ti­fient pas.

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