Le futur comme déterminant du présent :

La sécu­rité san­i­taire des pop­u­la­tions et la ges­tion des crises de san­té publique font appel aux notions d’é­val­u­a­tion et de ges­tion des risques. Le risque est ain­si le con­cept cen­tral autour duquel s’or­gan­isent les pra­tiques des acteurs sci­en­tifiques, tech­niques, indus­triels, admin­is­trat­ifs, poli­tiques, judi­ci­aires, asso­ci­at­ifs et médi­a­tiques¹. Ces dif­férents acteurs parta­gent-ils une vision com­mune du risque ? À l’év­i­dence non. Dans une ratio­nal­ité cartési­enne, il existe un risque ” objec­tif ” que la sci­ence pour­rait mesur­er rigoureuse­ment et un risque ” sub­jec­tif ” qui serait perçu par les citoyens et les décideurs. Toute la dif­fi­culté de la ges­tion des risques proviendrait alors du hia­tus entre le réel et le perçu. Ce décalage serait lié à l’ir­ra­tional­ité ambiante et il con­viendrait donc d’amélior­er la cul­ture sci­en­tifique et tech­nique de la pop­u­la­tion pour une péd­a­gogie des risques. 

Évaluation et gestion du risque

Une autre dis­tinc­tion courante sépare le domaine de l’é­val­u­a­tion du risque qui relèverait d’une logique pure­ment sci­en­tifique, de celui de la ges­tion des risques qui serait néces­saire­ment de nature poli­tique, sous-enten­du pas tou­jours mue par de seules con­sid­éra­tions cog­ni­tives. Met­tre à l’abri l’é­val­u­a­tion des risques des con­traintes de leur ges­tion est ain­si la moti­va­tion issue des grandes crises san­i­taires des années qua­tre-vingt et qua­tre-vingt-dix, qui a abouti à la créa­tion d’un impor­tant réseau pub­lic d’a­gences de sécu­rité san­i­taire². Pour être pré­cis, la pre­mière des agences créées, l’A­gence du médica­ment (1993), cumule un rôle d’ex­per­tise, de déci­sion et de con­trôle. Mais les agences créées par la suite auront plus des rôles d’é­val­u­a­tion que de ges­tion et comme le dit D. Tabuteau² : ” L’en­jeu est de dégager les actions de sécu­rité san­i­taire de con­sid­éra­tions autres que san­i­taires, c’est-à-dire de con­sid­éra­tions économiques, poli­tiques voire sociales. ” Force est de con­stater que, de plus en plus sou­vent, la sci­ence n’est pas en mesure d’é­val­uer les risques sur la base de don­nées objec­tives qui font défaut. Cela a pour prin­ci­pale impli­ca­tion de met­tre les décideurs dans une sit­u­a­tion d’in­cer­ti­tude plus ou moins com­plète dou­blée d’une fréquente absence de con­sen­sus par­mi les sci­en­tifiques, voire d’une sit­u­a­tion de vive con­tro­verse. Quand bien même des don­nées rigoureuses seraient disponibles, il ne peut pas en découler ipso fac­to une con­duite à tenir. Qu’il s’agisse de définir des critères d’im­por­tance des risques et de pri­or­ités d’ac­tion, de choisir des indi­ca­teurs à visée déci­sion­nelle pour fix­er des objec­tifs, de sélec­tion­ner un mod­èle math­é­ma­tique pour simuler une réal­ité mul­ti­fac­to­rielle, de sélec­tion­ner une stratégie d’in­ter­ven­tion, il existe for­cé­ment un espace dans lequel les décideurs vont pro­jeter leurs critères de sat­is­fac­tion et leurs préférences. Dans ce con­texte, la sépa­ra­tion éval­u­a­tion-ges­tion est loin d’être claire. Pour com­pren­dre les impli­ca­tions de ces ques­tions, il faut avant tout réalis­er que les risques san­i­taires ont changé de vis­age³. 

Un monde plus sûr mais plus risqué

Les risques san­i­taires ont changé de visage

Il n’est pas exagéré de dire que jamais les ques­tions de san­té et de sécu­rité n’ont fait l’ob­jet d’une atten­tion aus­si grande qu’au­jour­d’hui. La ges­tion calami­teuse du dossier de l’ami­ante dans les années qua­tre-vingt ne doit pas faire oubli­er les impor­tants pro­grès san­i­taires liés à l’amélio­ra­tion de la qual­ité des milieux de vie et à celle des con­di­tions de tra­vail. Mais alors même que l’ac­tion préven­tive vis-à-vis de cer­tains risques pré­va­lents comme le tabac, l’al­cool ou l’obésité reste impar­faite, voilà que des risques nou­veaux émer­gent à un rythme inégalé.

Une mul­ti­tude de nou­veaux risques
Des risques nou­veaux émer­gent à un rythme iné­galé en rai­son de la mon­di­al­i­sa­tion de l’économie et des nou­velles tech­nolo­gies qui se répan­dent à grande vitesse dans dif­férents secteurs.
Dans le bâti­ment, la ven­ti­la­tion, la cli­ma­ti­sa­tion et les normes accrues d’isolation créent des risques liés aux légionel­los­es ou à la qual­ité de l’air intérieur.
L’intensification des trans­ports inter­na­tionaux trans­forme notre rela­tion avec les agents biologiques.
La crise de la vache folle a révélé la vul­néra­bil­ité induite par l’industrialisation agroal­i­men­taire et le rejet des OGM le souligne.
Les soins médi­caux devi­en­nent de plus en plus per­for­mants, mais créent des épidémies noso­co­mi­ales, des ger­mes résis­tants aux antibi­o­tiques ou des acci­dents de radiothérapies.
Aucune tech­nolo­gie ne s’est dif­fusée aus­si vite dans l’histoire de l’humanité que la télé­phonie portable qui a boulever­sé notre envi­ron­nement élec­tro­mag­né­tique. Les con­séquences san­i­taires de ces évo­lu­tions sont com­plex­es à évaluer.

Une épidémie d’épidémies

En clair, jamais l’homme n’a trans­for­mé son écolo­gie de façon aus­si rapi­de. Dis­pose-t-il des capac­ités suff­isantes d’adap­ta­tion ? Sommes-nous en train de créer une épidémie d’épidémies⁴ ? C’est pos­si­ble, mais l’im­por­tant est que toutes ces évo­lu­tions parta­gent des car­ac­téris­tiques com­munes en ter­mes de fig­ure de risques. Elles créent une dis­tri­b­u­tion de masse des sub­stances et des pro­duits, exposant de vastes pop­u­la­tions. Ces expo­si­tions cor­re­spon­dent en général à de faibles dos­es itéra­tives créant des risques indi­vidu­els faibles. Mais lorsqu’un risque faible touche des mil­lions de per­son­nes, son impact san­i­taire peut être con­sid­érable. Cet impact se man­i­feste plus par des mal­adies chroniques sur­venant longtemps après l’ex­po­si­tion que par des prob­lèmes aigus facile­ment attribuables à des expo­si­tions récentes. Par ailleurs, le risque n’est plus une affaire locale. Il peut s’ex­primer loin de là où il s’est pro­duit, ce qu’a illus­tré jusqu’à la car­i­ca­ture l’af­faire des farines ani­males et du pri­on. Comme le dit bien Uhlrich Beck⁵, ce nou­veau paysage des risques est car­ac­térisé d’une part, par son incon­trôla­bil­ité et, d’autre part, par l’ef­face­ment d’une triple fron­tière : spa­tiale (aucune bar­rière géo­graphique, admin­is­tra­tive ou poli­tique ne peut s’op­pos­er à la dif­fu­sion des risques) ; tem­porelle (la longue latence entre l’ex­po­si­tion et les con­séquences) ; sociale (la com­plex­ité des sources de risques brouille leur traça­bil­ité et se prête à de gigan­tesques batailles juridiques sur les ques­tions de responsabilité). 

Rendre visible l’invisible est devenu le principal enjeu

Quan­ti­fi­er les risques
Il est devenu impor­tant que les ingénieurs s’approprient les démarch­es per­me­t­tant de définir voire de cern­er les incer­ti­tudes sur les risques san­i­taires. Il faut une con­nais­sance des fil­ières, des proces­sus de fab­ri­ca­tion et des cir­cuits de dis­tri­b­u­tion pour éval­uer les risques et les seuls médecins ne peu­vent pas y par­venir. L’enjeu est con­sid­érable. Chaque fois qu’il est pos­si­ble de quan­ti­fi­er un risque, le proces­sus de ges­tion s’en trou­ve pro­fondé­ment affec­té. Non pas au nom d’une sorte de magie du chiffre mais parce que l’effort de for­mal­i­sa­tion, de trans­parence et de cohérence qu’exige la démarche de quan­tifi­ca­tion des risques per­met à des faits sci­en­tifiques d’entrer en ligne de compte. Sans cela, nous sommes dans le monde des opin­ions, des con­flits d’intérêts, des rap­ports de force. La mesure des risques est le sup­port de la pro­fes­sion­nal­i­sa­tion de sa ges­tion. On ne peut gér­er intel­ligem­ment que ce que l’on mesure.

Durant tout le XX^e siè­cle, l’ap­proche prob­a­biliste a con­sid­éré le risque comme une fonc­tion de prob­a­bil­ité per­me­t­tant de quan­ti­fi­er l’in­cer­ti­tude selon des lois sta­tis­tiques (nor­male, bino­mi­ale, de Pois­son, etc.). Le risque était une incer­ti­tude quan­tifiée. Au XXI^e siè­cle, nous faisons face à une incer­ti­tude bien plus rad­i­cale, au point que l’on peut se deman­der si ce n’est pas l’in­cer­ti­tude non quan­tifiée qui est dev­enue la fig­ure dom­i­nante du risque. Lorsqu’il n’ex­iste aucune don­née sur les risques san­i­taires pos­si­bles, faut-il en con­clure que ces risques n’ex­is­tent pas ? Ce serait évidem­ment absurde. Pour Beck⁶, le risque est un événe­ment non encore sur­venu qui motive l’ac­tion. C’est une déf­i­ni­tion élé­gante qui laisse ouverte la ques­tion de sa prévis­i­bil­ité. Autour de cette notion, une démarche for­mal­isée d’é­val­u­a­tion quan­ti­ta­tive des risques a pris forme⁷. Des échelles de clas­si­fi­ca­tion des dan­gers ont été validées ; des mod­èles pour estimer les expo­si­tions humaines aux pol­lu­ants de l’en­vi­ron­nement ont été mis au point ; des méth­odes per­me­t­tant de faire des extrap­o­la­tions (d’une espèce à l’autre, d’une sub­stance à une autre, d’une voie d’ex­po­si­tion à une autre, des fortes vers les faibles dos­es, etc.) sont désor­mais couram­ment utilisées.

C’est un véri­ta­ble boule­verse­ment de l’ingénierie déci­sion­nelle qui s’opère

Ce qu’il y a de remar­quable dans cette approche, c’est que, pour la pre­mière fois, on dis­pose d’une capac­ité opéra­tionnelle de cap­i­talis­er le savoir sci­en­tifique exis­tant (lequel provient de champs dis­ci­plinaires très divers allant de la biolo­gie à l’épidémi­olo­gie en pas­sant par la tox­i­colo­gie, la bio­math­é­ma­tique, la physique, la chimie, etc.) pour anticiper les impacts de nos déci­sions actuelles. Comme si le futur deve­nait en quelque sorte le déter­mi­nant du présent alors que jusqu’à main­tenant, c’é­taient les erreurs ou les suc­cès du passé qui venaient nous dicter notre con­duite actuelle. C’est un véri­ta­ble boule­verse­ment dans ” l’ingénierie déci­sion­nelle ” qui est en train de s’opér­er et qu’il­lus­tre le débat très vif sur l’o­rig­ine et les con­séquences du change­ment cli­ma­tique. Les lim­ites de l’ap­proche épidémi­ologique clas­sique pour l’é­val­u­a­tion des risques émer­gents ont con­duit à pro­pos­er de nou­velles démarch­es fondées sur des jeux d’hy­pothès­es et de mod­èles qu’il n’est certes pas tou­jours pos­si­ble de véri­fi­er empirique­ment mais qui sont explicites et réfuta­bles, ce qui en fait des out­ils sci­en­tifiques au sens poppérien. 

La gestion calme du risque transfusionnel du prion

Spé­ci­ficités françaises
La France occupe une place triple­ment par­ti­c­ulière. D’abord, le « régalien » est immé­di­ate­ment con­vo­qué dès que la sécu­rité col­lec­tive est en jeu. Ensuite, le principe de pré­cau­tion est bran­di comme un principe de poli­tique de sécu­rité san­i­taire là où chez nos voisins c’est un principe de poli­tique envi­ron­nemen­tale. Enfin, la pré­cau­tion est dev­enue en 2005 une norme con­sti­tu­tion­nelle, ce qui con­tin­ue de sus­citer une vive con­tro­verse dont la com­mis­sion Attali s’est encore fait récem­ment l’écho. Le tout crée un con­texte d’une grande com­plex­ité dans lequel les acteurs sont un peu per­dus, ce qui provoque des blocages éton­nants vus de l’étranger comme l’illustre la posi­tion dom­i­nante dans le pays sur les OGM.

Lorsqu’il est advenu que les 8^e et 9^e malades du Creutzfeldt-Jakob en France du fait du pri­on pathogène avaient été des don­neurs réguliers de sang, l’é­mo­tion fut immense car on croi­sait deux affaires douloureuses : trans­fu­sion san­guine et vache folle. Mal­gré les immenses incer­ti­tudes, un tra­vail d’é­val­u­a­tion des risques struc­turé par le croise­ment des con­nais­sances sur les mécan­ismes biologiques avec un raison­nement prob­a­biliste a per­mis une ges­tion calme d’un dossier que d’au­cuns pré­tendaient immaîtris­able⁸. L’in­cer­ti­tude et l’u­ni­ver­sal­ité sont véri­ta­ble­ment le dénom­i­na­teur com­mun à ces nou­velles ques­tions de risques san­i­taires⁹. La peur est moins liée à l’ob­jec­tiv­ité du risque qu’aux imag­i­naires induits¹⁰. Pour les citoyens, plus l’in­cer­ti­tude est grande et plus le risque est grand. Ce n’est pas de l’ir­ra­tional­ité. Ne pas com­pren­dre ce point est un piège mal­heureuse­ment fréquent. 

Quelles précautions ?

Une croy­ance quantifiée
Le con­cept de prob­a­bil­ité qui sous-tend celui de risque ren­voie en fait à une dimen­sion sub­jec­tive autant qu’objective. La prob­a­bil­ité est un indi­ca­teur per­me­t­tant de quan­ti­fi­er la croy­ance en la sur­v­enue de tel ou tel événe­ment¹².
Dès lors, sépar­er le risque réel du risque perçu, c’est créer les con­di­tions d’une incom­mu­ni­ca­bil­ité sociale sur ce sujet.

Dire que l’in­cer­ti­tude est dev­enue la fig­ure prin­ci­pale des risques san­i­taires débouche évidem­ment sur la ques­tion de la pré­cau­tion et de son fameux principe¹¹. La sit­u­a­tion dans laque­lle la sen­si­bil­ité des sys­tèmes de veille aug­mente crée un cli­mat d’in­quié­tude. Si on est de mieux en mieux armé pour iden­ti­fi­er des men­aces, on a aus­si de grandes dif­fi­cultés à rassem­bler des preuves formelles dans le con­texte d’in­vis­i­bil­ité évo­qué plus haut. La sci­ence crée plus d’in­cer­ti­tudes donc d’in­quié­tudes qu’elle ne peut en résoudre. 

Débattre sur les critères de choix

Il ne sert à rien de pren­dre des pré­cau­tions pour éviter des phénomènes dont on ne con­naît pas l’origne

Il faut recon­naître la légitim­ité d’un débat sur les critères de choix sur la ques­tion des risques. Vouloir s’en affranchir pour assén­er des vérités de façon péremp­toire en dis­qual­i­fi­ant d’a­vance toute opin­ion con­traire pro­duit presque tou­jours le résul­tat inverse de celui espéré. Ain­si, les spé­cial­istes de san­té publique savaient depuis longtemps que l’oblig­a­tion vac­ci­nale par le BCG ne se jus­ti­fi­ait plus au plan épidémi­ologique. Il a fal­lu trois ans de débats publics pour que ce point devi­enne audi­ble et que l’oblig­a­tion soit lev­ée sans créer d’indig­na­tion. C’est dans le même esprit qu’a été créé à la demande de la DGS le Nanofo­rum du Cnam qui vise à créer non pas un lieu de con­vic­tion ou de for­ma­tion mais un lieu de partage sur la sécu­rité san­i­taire des procédés nan­otech­nologiques avec l’idée que la per­cep­tion d’un risque fait par­tie de son objec­ti­va­tion¹³. Il faudrait pou­voir sor­tir du débat sim­pliste entre la vision cat­a­strophique et la vision néga­tion­niste. La pre­mière est incar­née par Sir Mar­tin Rees, un astro­physi­cien recon­nu, qui a par­ié 1 000 dol­lars que d’i­ci 2020 une bio­er­reur ou une bioter­reur aura tué un mil­lion de per­son­nes¹⁴. La sec­onde s’ex­prime par exem­ple sous la plume de Jean de Ker­vas­doué¹⁵, un ancien directeur des hôpi­taux, qui estime ” qu’il ne sert à rien de pren­dre des pré­cau­tions pour éviter des phénomènes dont on ne con­naît pas l’o­rig­ine car, jusque-là, tous ceux aux­quels on pen­sait se sont révélés sans dan­ger “. Les ques­tions sur les risques san­i­taires et les incer­ti­tudes afférentes sont d’une actu­al­ité qui va domin­er les jeux de la con­cur­rence¹⁶. Les futures batailles sur cette ques­tion seront des con­flits de déf­i­ni­tion qu’a bien repérés Uhlrich Beck⁵. Si Marx avait mis les rap­ports de pro­duc­tion au coeur de sa vision de la société du XIX^e siè­cle, il est bien pos­si­ble que les ” rap­ports de déf­i­ni­tion ” de ce qu’est un risque et de ce qui n’en est pas un soient struc­turants pour l’his­toire du XXI^e siè­cle. Qui décidera ce qu’est un risque ? Sur quels niveaux de preuves ? Avec quelle con­cep­tion de la causal­ité ? Et quelle vision de la respon­s­abil­ité ? Sur quels critères définir des seuils de tox­i­c­ité et des seuils d’ac­cept­abil­ité du risque ? De grands con­flits opposeront les dif­férentes con­cep­tions des risques et les manières de les gér­er avec sché­ma­tique­ment d’un côté une philoso­phie du ” laiss­er-faire ” (une tech­nolo­gie est sûre jusqu’à preuve du con­traire) et de l’autre côté une approche de pré­cau­tion (aucune inno­va­tion n’est a pri­ori inof­fen­sive). Dans ce con­texte, les ingénieurs devraient, d’une part, ren­forcer leur capac­ité à mesur­er les risques et, d’autre part, accepter que les démarch­es d’é­val­u­a­tion des risques soient soumis­es à des proces­sus de délibéra­tions publiques. C’est une nou­velle fron­tière entre sci­ences, tech­niques et société qu’il nous faut col­lec­tive­ment dessiner.

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