Au service de la décision publique

Dossier : Épidémiologie : au service de la santéMagazine N°670 Décembre 2011
Par Françoise WEBER
Par Jean-Claude DESENCLOS

Une approche empirique

Snow proposa une manière d’enrayer des épidémies dévastatrices

Un des premiers épidémiologistes de terrain fut John Snow (1813-1858). En étudiant la propagation de l’épidémie de choléra à Londres en 1854, Snow émit l’hypothèse d’une dissémination par l’intermédiaire de la distribution d’eau. Pour rechercher la source de l’épidémie, il utilisa une carte de la ville en représentant la densité des cas (on dirait aujourd’hui l’incidence) sur plusieurs périodes.

Approche qui lui permit de montrer que les cas étaient concentrés autour d’une pompe à eau de Broad Street, dans le district de Soho. Bien que l’origine microbienne du choléra lui soit inconnue, Snow conceptualisa ainsi la thèse de l’origine hydrique de l’agent pathogène inconnu et surtout proposa, malgré l’absence de l’ensemble des critères de causalité, une manière d’enrayer des épidémies dévastatrices.

REPÈRES
L’épidémiologie est une science qui s’intéresse à la distribution et aux déterminants de santé à l’échelle d’une population. S’il s’agit avant tout d’une discipline de recherche, c’est aussi un outil éprouvé d’aide à la décision en matière de santé publique. La connaissance de la situation sanitaire, d’une menace de santé et des vulnérabilités particulières des populations permet de mieux orienter et calibrer l’action publique, pour un rapport coût-efficacité optimal.

Joseph Goldberger (1874-1929) a, quant à lui, largement contribué à la conceptualisation de la démarche épidémiologique de terrain, suite à l’étude sur le terrain d’épidémies de pellagre dans les États du Sud des États-Unis. S’il fut le premier à émettre l’hypothèse que cette maladie était d’origine nutritionnelle et non pas infectieuse, son immense mérite est d’avoir démontré qu’on pouvait la prévenir par un régime alimentaire adapté. Dans un orphelinat du Mississippi, il introduisit un régime varié dans une partie de l’établissement, en laissant l’usage du régime alimentaire habituel, à base quasi exclusive de farine de blé et très pauvre en produits frais, dans le reste de l’établissement. L’observation épidémiologique qui en résulta fut démonstrative, la prévalence de la maladie passant de 47 % à pratiquement zéro dans le premier groupe, sans modification dans l’autre. Goldberger formalise ainsi l’analyse épidémiologique des questions de santé publique et surtout l’évaluation sur le terrain des solutions pour y remédier.

Un métier multiforme

Surveiller, enquêter, évaluer
L’essentiel de l’activité de l’épidémiologiste de terrain, et donc de l’InVS, peut être regroupé autour de trois axes : la surveillance épidémiologique et la veille (de la mise en place à l’évaluation des systèmes en passant par la production des indicateurs, l’analyse des signaux d’alerte, leur mise en perspective décisionnelle et leur diffusion, en bref l’information pour l’action), les enquêtes de terrain incluant l’investigation des phénomènes épidémiques dans toutes leurs composantes descriptives et analytiques, et enfin la contribution à l’évaluation des actions de prévention et de contrôle.

De manière opérationnelle, l’épidémiologie de terrain moderne est réellement née aux Centers for Disease Control (CDC) d’Atlanta, aux États- Unis, qui restent la référence en la matière. C’est aussi devenu en France le métier principal de l’Institut de veille sanitaire (InVS), agence de sécurité sanitaire qui a la mission d’observer et surveiller l’état de santé de la population, de veiller et d’alerter sur les menaces sanitaires, et d’apporter un appui à la gestion des crises sanitaires. Le tout s’accompagnant de façon indissociable d’actions de communication envers différents publics. Les décideurs sont les premiers interlocuteurs de l’épidémiologiste. Celuici doit aussi plus généralement informer des résultats de ses travaux.

Enfin, l’épidémiologiste de terrain doit maîtriser d’autres fonctions importantes en santé publique et être capable notamment de travailler avec des experts en biostatistique, biomathématique, gestion, planification, conseil et bien sûr recherche et formation.

Il existe donc une véritable profession de l’épidémiologie de terrain dont le périmètre est vaste, les compétences enracinées dans une solide méthodologie scientifique, et dont la fonction est d’apporter des réponses rapides et concrètes aux questions posées par les décideurs sur l’état de santé des populations, afin d’éclairer l’action publique en la matière.

Investigation et déduction

Agir au cœur de l’alerte
Au cœur de l’alerte, l’épidémiologiste doit parfois savoir produire des indicateurs simples, dont les limites sont connues, qui permettent non pas de décrire précisément une situation, mais d’approcher des tendances évolutives et d’orienter un minimum la décision publique. Là aussi, une communication claire sur les limites des informations apportées est le corollaire de l’adaptation aux besoins les plus immédiats de la décision publique.

L’épidémiologiste de terrain travaille sur les seules données disponibles, et doit souvent accumuler des données qui n’existent pas a priori sous une forme organisée : ainsi lors de la pandémie grippale de 2009-2010, aucun système satisfaisant de recueil des données sur les cas graves de grippe n’existait en France. Il a fallu, avec l’aide des réanimateurs, en construire un dans un délai très rapide, pour pouvoir rendre compte de l’impact très particulier du virus A (H1N1) 2009 sur une population jeune habituellement épargnée par les épidémies de grippe saisonnière.

Lorsque l’InVS a participé à l’investigation sur le SARS en 2003, il a fallu la coopération d’épidémiologistes de multiples pays pour organiser de toute urgence les données et comprendre très rapidement le mode de diffusion de cette maladie inconnue, à savoir sa transmission lors de contacts rapprochés et prolongés avec un sujet malade. Grâce à ce constat et à une première estimation de la durée d’incubation (dix jours au maximum) les premières mesures ont pu être recommandées au niveau mondial par l’OMS le 15 mars 2003, alors que le virus du SRAS n’avait pas encore été isolé. Les mesures simples déduites de l’investigation sur le terrain consistaient en l’isolement strict des malades, la protection respiratoire de leurs soignants par les masques et la quarantaine pendant dix jours des personnes ayant été en contact avec les malades. Ainsi, aussi vite qu’il était apparu, le SRAS fut maîtrisé en quelques semaines.

Communiquer avant tout

L’épidémiologiste de terrain est avant tout un homme ou une femme d’action et de prévention

Lorsqu’il étudie l’impact sur la santé d’un site pollué, l’épidémiologiste de terrain doit, dans des délais qui permettent de répondre aux inquiétudes de la population et à la nécessité d’agir, trouver et mettre en oeuvre la méthodologie adéquate, même lorsque la taille de la population, les données disponibles et les facteurs de confusion ne sont pas parfaitement maîtrisés comme c’est le cas dans un protocole expérimental, tout en respectant la plus grande rigueur scientifique. Cela demande de surcroît de disposer de grandes capacités de communication vis-à-vis de publics de tous ordres, pour expliquer ce que l’on fait et faire comprendre les limites des résultats produits.

Au-delà de l’alerte et de la menace immédiate, l’épidémiologiste de terrain met en place des systèmes de surveillance permettant aux décideurs de disposer de toute la visibilité nécessaire sur les principaux fardeaux en matière de santé. Il s’appuie pour cela sur les sources de données existantes : réseaux de professionnels de santé, d’hôpitaux ou de laboratoires qu’il soutient et anime, bases de données de l’assurance maladie, d’unités de recherche comme le CépiDc de l’INSERM pour la mortalité, bases de données hospitalières.

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