L’industrie du médicament : entre science, rentabilité et éthique

Recherche et développement : un contexte toujours plus exigeant

Le fonde­ment de l’in­dus­trie est l’in­no­va­tion, qui n’est pas seule­ment l’ac­cu­mu­la­tion de con­nais­sances ou la pos­si­bil­ité de pro­duire des choses nou­velles, mais la capac­ité de pro­duire à une échelle indus­trielle des pro­duits qui appor­tent une valeur telle que des gens soient prêts à pay­er pour cette innovation.

Les coûts de développe­ment d’un nou­veau médica­ment sont devenus gigan­tesques, en par­ti­c­uli­er pour deux raisons :

• Le finance­ment de la santé
  L’im­men­sité même des besoins médi­caux fait qu’ils doivent être financés par des sys­tèmes de ges­tion col­lec­tive. Le payeur n’é­tant pas le con­som­ma­teur, il est extrême­ment exigeant sur la valeur de l’in­no­va­tion, qui est seule capa­ble de répon­dre à la demande de santé.
   
• L’im­por­tance de la sécu­rité sanitaire
  Il existe une prise de con­science de plus en plus forte des risques iatrogènes, et des crises de san­té publique aux­quelles ils peu­vent men­er, ce qui fait que l’ex­i­gence en ter­mes de san­té indi­vidu­elle évolue.

Seules de très grandes entre­pris­es sont capa­bles de sup­port­er cette charge finan­cière, ce qui amène à une con­sol­i­da­tion de l’in­dus­trie qui a déjà com­mencé, bien que le marché reste encore assez atom­isé (le n° 1 du secteur, Pfiz­er-Phar­ma­cia, ne représente que 10 à 11 % du marché).

De plus, l’ex­i­gence plus grande sur le prix des médica­ments incite à iden­ti­fi­er plus pré­cisé­ment les pop­u­la­tions de malades qui béné­fi­cient véri­ta­ble­ment d’un médica­ment, afin d’obtenir des taux de réponse beau­coup plus élevés, sur une cible de patients plus restreinte : on peut imag­in­er à terme, grâce à la phar­ma­co-géné­tique (qui per­met une seg­men­ta­tion fine des pop­u­la­tions éli­gi­bles sur la base des car­ac­téris­tiques de cer­tains gènes de chaque indi­vidu) avoir des taux de réponse de plus de 80 % au lieu de 20 ou 30 %.

Ce phénomène mène à une réduc­tion du nom­bre de malades sus­cep­ti­bles de béné­fici­er d’un médica­ment. Il est donc ter­ri­ble­ment moteur pour la mon­di­al­i­sa­tion, qui seule peut com­penser la réduc­tion du nom­bre de patients con­cernés dans chaque pays.

Afin d’e­spér­er rentabilis­er un jour l’in­vestisse­ment fait en R & D, l’a­van­tage com­péti­tif au cours du développe­ment est la rapid­ité : il faut aller très vite, face à la pres­sion de la con­cur­rence, afin d’avoir un max­i­mum d’an­nées d’ex­clu­siv­ité avant que le brevet n’ex­pire, ou avant l’ar­rivée de molécules meilleures.

Les très grandes entre­pris­es ont une organ­i­sa­tion extrême­ment lourde, il faut en réin­ven­ter le fonc­tion­nement en met­tant en place un réseau de recherche, dans lequel seront liées à la fois des “entre­pris­es dans l’en­tre­prise” et des entre­pris­es “extérieures”.

Il est en effet indis­pens­able de faire appel à des sociétés spé­cial­isées, notam­ment dans le développe­ment clin­ique, qui est le plus cher et le plus long : ces sociétés sont seules capa­bles de rassem­bler très rapi­de­ment, selon des critères de qual­ité con­trôlés, des mil­liers, voire des dizaines de mil­liers de malades pour pou­voir avoir la démon­stra­tion à l’échelle mon­di­ale du bon ratio efficacité/tolérance et coût/bénéfice, qui sont les critères déter­mi­nants de l’au­tori­sa­tion de mise sur le marché et du rem­bourse­ment du médicament.

Aujour­d’hui déjà se dévelop­pent à l’in­térieur de l’en­tre­prise de nou­velles fonc­tions qui sont l’i­den­ti­fi­ca­tion des nou­velles tech­nolo­gies, de nou­veaux faits sci­en­tifiques extérieurs, et qui don­nent aux grandes entre­pris­es un rôle d’assem­bleur de com­pé­tences : il ne s’ag­it pas de sous-traiter la recherche, car il est néces­saire qu’en interne les gens soient capa­bles de diriger et con­trôler ces réseaux de com­pé­tences internes et externes, mais bien de repenser le fonc­tion­nement de l’en­tre­prise. On doit grâce à cette nou­velle organ­i­sa­tion inven­ter la “nou­velle recherche”, une nou­velle cul­ture de recherche et de tra­vail en équipe.

Atteindre la rentabilité : un objectif sous pression

Au terme d’un proces­sus de R & D long et coû­teux, les médica­ments arrivent sur un marché sur lequel ils doivent faire faire à des défis multiples :

• La con­cur­rence de molécules dévelop­pées par d’autres laboratoires
  En effet, après avoir passé quinze ans à dévelop­per un médica­ment, on peut être rat­trapé par un con­cur­rent à tout moment. Une par­tie de la poli­tique de R & D con­siste d’ailleurs à décider si l’on cherche à être le pre­mier sur un marché (pro­duit “break-through”), arriv­er sec­ond ou troisième (pro­duit “fast fol­low­er”) ou sim­ple­ment faire plus tard une ver­sion déclinée de médica­ments exis­tants (pro­duit “me too”). Il vaut en effet par­fois mieux arriv­er en sec­ond, afin de tir­er les leçons des expéri­ences du pre­mier. Cepen­dant, cette atti­tude est risquée car la péri­ode de temps opti­male pour arriv­er sur le marché est très limitée.
   
• Le prix
  Le prix comme les con­di­tions de rem­bourse­ment sont en effet étroite­ment sur­veil­lés, voire fixés par le tiers payeur, que ce soient des sys­tèmes gou­verne­men­taux comme en Europe, ou des sys­tèmes d’as­sur­ances (HMOs) aux États-Unis.
   
• La con­cur­rence des génériques
  Un brevet ayant une durée de vie de vingt ans, et le développe­ment d’une molécule durant dix à quinze ans, la durée d’ex­clu­siv­ité offerte par le brevet est courte — même si des mécan­ismes régle­men­taires exis­tent qui per­me­t­tent de com­penser la durée du développe­ment. De plus, les sys­tèmes de finance­ment de la san­té ayant des ressources lim­itées, les gou­verne­ments font en sorte de pro­mou­voir les médica­ments génériques.

Aujour­d’hui, dans les pays indus­tri­al­isés, le ralen­tisse­ment de la crois­sance économique fait que les sys­tèmes de san­té sur­veil­lent de près l’al­lo­ca­tion de leurs ressources finan­cières. De plus, il existe un décalage, comme pour les retraites, entre ceux qui pro­duisent la richesse et ceux qui con­som­ment de la san­té, puisque 80 % des dépens­es con­cer­nent les plus de 65 ans. Enfin, une par­tie de cette con­som­ma­tion est gaspillée. Ces trois fac­teurs font que l’on souhaite aujour­d’hui “maîtris­er les dépens­es de santé”.

L’ostéomalacie est à l’adulte ce qu’est le rachitisme chez l’enfant. Cette affec­tion est due à un défaut de cal­ci­fi­ca­tion de la matrice pro­téique du tis­su osseux. On voit en lumière polar­isée qu’il existe ain­si une pro­por­tion anor­male de matrice pro­téique non encore cal­ci­fiée (vis­i­ble en rose) par rap­port à l’os cal­ci­fié (en noir). Col­oration par le vankos­sa avec recol­oration par l’éosine. © INSERM, PHOTO MEUNIER P.J. P.R.

Cepen­dant, il existe une appé­tence naturelle pour “plus de san­té”, san­té à laque­lle on accorde une part d’au­tant plus impor­tante que l’on est riche : la con­som­ma­tion de san­té est totale­ment cor­rélée à la richesse d’un pays. Il n’est pas pos­si­ble d’empêcher les gens de s’en­richir et donc de con­som­mer plus : la vraie bataille est donc celle de l’op­ti­mi­sa­tion des dépens­es de san­té plutôt que de leur maîtrise, et cette opti­mi­sa­tion passe par le bon usage du médicament.

Une bonne façon d’op­ti­miser l’al­lo­ca­tion des ressources est d’amélior­er l’ef­fi­cac­ité des médica­ments. Pour cela, le tra­vail de R & D doit aboutir à la déf­i­ni­tion de “bonnes pra­tiques médi­cales” qui inclu­ent chaque médica­ment en définis­sant le type de malades, le moment, le con­texte dans lequel il faut l’u­tilis­er — plutôt que celui d’un con­cur­rent. Le médecin est tou­jours celui qui décide face au patient, mais il décide sur la base des critères défi­nis par ces directives.

Le rôle des équipes de vente est donc de faire con­naître les direc­tives et la place des pro­duits de leur entre­prise dans ces direc­tives, en par­ti­c­uli­er les critères décrivant les malades qui en béné­ficieront le plus.

Il ne s’ag­it plus de “ven­dre des pilules”, mais de ven­dre un béné­fice thérapeu­tique dans le cadre de ces bonnes pra­tiques : l’ef­fi­cac­ité du médica­ment dans ce cadre étant évi­dente, la pre­scrip­tion devien­dra automatique.

Favoris­er l’in­vestisse­ment dans la R & D est un enjeu de san­té publique. Il faut donc faire en sorte que le sys­tème de san­té rende pos­si­ble le retour sur investisse­ment fait par l’industrie.

Les brevets offrent à l’en­tre­prise une péri­ode d’ex­clu­siv­ité qui pro­tège cet investisse­ment et des mécan­ismes exis­tent pour que la péri­ode de pro­tec­tion soit suff­isante. Cepen­dant, il faudrait égale­ment que les molécules déjà sur le marché soient exploitées à leur poten­tiel max­i­mum, lorsqu’elles ont un intérêt thérapeu­tique dans d’autres indi­ca­tions que l’indi­ca­tion initiale.

Ceci est ren­du dif­fi­cile par la notion de “prix de référence”, selon laque­lle les médica­ments au sein d’un groupe de molécules “sim­i­laires” sont tous rem­boursés au même prix : il faut en effet inve­stir énor­mé­ment d’ar­gent dans une molécule pour démon­tr­er qu’elle a une appli­ca­tion nou­velle, et donc une valeur de san­té publique supérieure à celles de son groupe. Le fait qu’elle garde, mal­gré cette valeur sup­plé­men­taire, le même prix de rem­bourse­ment que les autres, lim­ite forte­ment l’in­térêt de l’in­vestisse­ment néces­saire. Cette sit­u­a­tion n’est donc pas opti­male en ter­mes de san­té publique.

Pour que des vies puissent être sauvées

Toute per­son­ne a le droit à la vie et à la dig­nité. Or dans le domaine de la san­té humaine, on doit s’en remet­tre dans une large mesure à l’in­dus­trie phar­ma­ceu­tique, car si la recherche publique est indis­pens­able et four­nit la base sci­en­tifique sur laque­lle s’ap­puie l’in­dus­trie, aucun médica­ment ne peut sor­tir en dehors d’une entre­prise du médicament.

Une respon­s­abil­ité con­sid­érable repose donc sur l’in­dus­trie, dont les dirigeants se sont révélés très mau­vais en com­mu­ni­ca­tion, ce qui fait que leur atti­tude est sou­vent cri­tiquée, en par­ti­c­uli­er dans les domaines où l’é­conomie de marché ne s’ap­plique pas : mal­adies orphe­lines (marché trop petit), accès des pays en voie de développe­ment aux médica­ments exis­tants, mal­adies nég­ligées (pop­u­la­tion de malades non solvables).

Fab­ri­ca­tion de gélules. Pro­duc­tion en con­tin­ue. Indus­trie phar­ma­ceu­tique. © INSERM, PHOTO M. DEPARDIEU 

Les mal­adies orphe­lines sont des mal­adies qui touchent un très petit nom­bre de patients, et qui ne sont par con­séquent le sujet d’au­cune recherche : il est en effet dif­fi­cile de trou­ver des entre­pris­es prêtes à inve­stir pour trou­ver un médica­ment con­tre des mal­adies qui touchent quelques cen­taines ou mil­liers de per­son­nes dans le monde.

Le prob­lème de fond est qu’il s’ag­it là d’un drame humain indi­vidu­el dépen­dant d’un finance­ment col­lec­tif et que nous serons tou­jours dans cette con­tra­dic­tion. Il faut donc inven­ter un nou­veau mod­èle, car on ne peut pas imag­in­er que les entre­pris­es du médica­ment sup­por­t­ent entière­ment cette charge, étant elles-mêmes dépen­dantes de finance­ments privés.

Il y a heureuse­ment aujour­d’hui l’émer­gence d’un nou­veau tis­su de sociétés spé­cial­isées dans ce type de mal­adies, en par­ti­c­uli­er grâce à une lég­is­la­tion qui incite à la recherche dans ce domaine, et qui est désor­mais mise en œuvre en Europe, après les États-Unis et le Japon.

Mais dans les pays en voie de développe­ment, la disponi­bil­ité de l’ar­gent et des médica­ments n’est pas le seul prob­lème. Bien sou­vent on y meurt d’in­fec­tions bénignes, pour lesquelles des médica­ments exis­tent à des prix dérisoires, mais aux­quels les gens n’ont pas accès faute d’une poli­tique et d’une infra­struc­ture de santé.

L’ex­em­ple de la tuber­cu­lose illus­tre bien ce besoin, car le médica­ment doit être admin­istré chaque jour pen­dant six mois. Afin de s’as­sur­er du suivi du traite­ment, le seul moyen recon­nu est l’ap­proche “DOTS” (direct on site) : chaque malade est pris en charge par une per­son­ne qui chaque jour le voit physique­ment pren­dre son médica­ment. Ce sys­tème a par exem­ple prou­vé son effi­cac­ité à Paris avec le SAMU social et à New York. L’ar­gent et le médica­ment ne font donc pas tout, l’in­fra­struc­ture est essen­tielle. Ain­si, depuis deux ans, Aven­tis est prêt à financer en Afrique du Sud une telle approche, dans laque­lle un réseau allant jusqu’à 500 000 per­son­nes trai­tant cha­cune 3–4 per­son­nes doit per­me­t­tre de faire reculer la mal­adie. Cepen­dant, les acteurs sur le ter­rain ont du mal à s’en­ten­dre pour com­mencer les opéra­tions et le pro­jet pour­rait avancer encore plus vite, non pas par manque d’ar­gent, mais faute d’une entente politique.

Au-delà de la bataille juridique sur les brevets ou le prix des médicaments :

• les génériques dans ce con­texte ne sont pas une men­ace pour l’in­dus­trie, qui de toute façon n’e­spère pas ven­dre de médica­ments dans ces pays,
• le manque d’in­fra­struc­tures médi­cales est l’un des prob­lèmes de la lutte con­tre le sida en Afrique.

Toute la charge ne peut pas repos­er sur l’in­dus­trie, et les cap­i­taux publics doivent égale­ment par­ticiper à la lutte con­tre la mal­adie dans les marchés non renta­bles. En par­ti­c­uli­er, les parte­nar­i­ats public/privé sont une excel­lente façon de fonc­tion­ner et le parte­nar­i­at Aven­tis — Médecins sans fron­tières — Organ­i­sa­tion mon­di­ale de la san­té qui a per­mis de pro­gress­er dans la lutte con­tre la try­panoso­mi­ase (mal­adie du som­meil) en Afrique est là pour le prou­ver. Grâce à ce type de parte­nar­i­at, chaque entre­prise peut apporter sa con­tri­bu­tion sur un cer­tain nom­bre de mal­adies, qui cor­re­spon­dent à son savoir-faire. Mais ceci doit être mis en œuvre sans dém­a­gogie, et de façon très con­crète, pas seule­ment en dis­tribuant de l’ar­gent qui, sans infra­struc­tures médi­cales et suivi opéra­tionnel, n’ap­porte pas de béné­fice aux malades.

Les clés de l’amélio­ra­tion du fonc­tion­nement sont donc :

• dans la mise en place de nou­velles struc­tures, en par­ti­c­uli­er des parte­nar­i­ats public/privé, car on ne peut s’en remet­tre exclu­sive­ment ni à la recherche publique ni à l’in­dus­trie. Il faut pour cela appren­dre à tra­vailler ensem­ble, et à respecter l’autre ;
• dans la com­mu­ni­ca­tion : que les patrons assu­ment leurs respon­s­abil­ités et soient prêts à aller dans les médias répon­dre aux débats idéologiques, sans dém­a­gogie ni cynisme. Que l’on par­le des faits, car les gens sont prêts à com­pren­dre lorsqu’on leur explique la réal­ité très concrètement.

En conclusion

Il faut faire atten­tion aux “fauss­es bonnes idées” et avoir le courage de voir la réal­ité telle qu’elle est : le décryptage du génome humain ne per­met pas de trou­ver un médica­ment de façon instan­ta­née, on ne peut pas étudi­er la tox­i­c­ité à long terme des molécules en quelques semaines, il fau­dra tou­jours des cap­i­taux très impor­tants pour dévelop­per de nou­veaux médica­ments et l’in­dus­trie ne peut pas inve­stir ces cap­i­taux à perte.

Mais au-delà de la dimen­sion indus­trielle, la dimen­sion indi­vidu­elle humaine est extrême­ment impor­tante, car si le médica­ment est un pro­duit indus­triel, fruit de tech­nolo­gies de pointe, c’est tou­jours le génie du chercheur qui sait iden­ti­fi­er le sig­nal de l’i­nat­ten­du qui fait que l’on débouche sur une décou­verte et c’est pour les malades le seul espoir de vivre, mieux et plus longtemps, en gar­dant leur dignité.

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