L’irruption de la médecine fondée sur la preuve scientifique

1828

Depuis la Révo­lu­tion, la saignée et la pose de sang­sues (42 mil­lions de sang­sues importées en 1830) étaient les traite­ments de référence face aux mal­adies infec­tieuses (notam­ment le choléra).

Pierre Louis (1787–1872) décide d’é­val­uer avec ce qu’il appelle la ” méthode numérique ” (ancêtre de la bio­sta­tis­tique) l’ef­fi­cac­ité réelle de ce traite­ment. Il con­stitue une série homogène de malades sur laque­lle il col­lige de façon sys­té­ma­tique la survie des malades, et chez ceux qui sur­vivent la durée de la survie. Il effectue ensuite une analyse des résul­tats selon que la saignée est pra­tiquée au tout début de la mal­adie (ce qui est con­sid­éré comme la bonne atti­tude thérapeu­tique), ou plus tard, et ce en fonc­tion des car­ac­téris­tiques des malades. Il trou­ve ain­si que les malades traités dès le début n’ont pas du tout, comme atten­du, une survie améliorée ou une durée de mal­adie plus courte que ceux traités tard (c’est plutôt le contraire !).

Il met ain­si en doute l’ef­fi­cac­ité de la saignée et plaide, con­tre Brous­sais, pour en restrein­dre l’usage. La méthode numérique ren­con­tr­era comme adver­saires aus­si bien les tra­di­tion­al­istes, offusqués que des déci­sions de soins indi­vidu­els soient pris­es sur la base de leçons appris­es en étu­di­ant des groupes, que Claude Bernard, qui était hos­tile à la méthode parce que celle-ci repo­sait sur des ” moyennes “, et qui con­sid­érait que la vari­abil­ité interindi­vidu­elle ne devait pas être gom­mée, mais expliquée.

Aux USA, le livre de Pierre Louis fut traduit dès l’an­née suiv­ant sa paru­tion en France (1835) et, dans l’ensem­ble du monde académique anglo-sax­on, il reste tou­jours con­sid­éré comme le père de la sys­té­ma­ti­sa­tion de l’emploi de la preuve sci­en­tifique en tant que fonde­ment de la pra­tique de la médecine.

1999

Rap­port par­mi les rap­ports qu’elle a mis­sion de pub­li­er, l’A­gence nationale d’ac­crédi­ta­tion et d’é­val­u­a­tion en san­té (ANAES : voir http://www.anaes.fr) pub­lie un rap­port de 108 pages sur l’é­val­u­a­tion clin­ique des stim­u­la­teurs car­diaques (désignés en général par leur nom anglais pace­mak­er), mis en place pour cor­riger les anom­alies de con­duc­tion de l’in­flux car­diaque, à l’o­rig­ine de pertes de connaissance.

La méthode de tra­vail util­isée pour pub­li­er ce rap­port est celle de la ” médecine factuelle “, couram­ment util­isée par cette agence pour répon­dre aux ques­tions qu’elle se pose, ou que lui posent les sociétés savantes médi­cales, les pro­fes­sions, les caiss­es d’as­sur­ance mal­adie, etc. : rechercher dans la lit­téra­ture sci­en­tifique et médi­cale, de façon objec­tive et exhaus­tive, l’ensem­ble des don­nées et études disponibles — celles-ci étant triées en ter­mes de qual­ité grâce à une grille stan­dard­is­ée — afin d’é­val­uer l’ef­fi­cac­ité du traite­ment con­sid­éré, les risques thérapeu­tiques qui lui sont éventuelle­ment asso­ciés, et les coûts con­sen­tis par les indi­vidus ou la société.

L’é­val­u­a­tion des pace­mak­ers est un sujet exem­plaire car, d’une part, l’aspect tech­nologique d’un tel traite­ment donne au pub­lic un sen­ti­ment favor­able sur son effi­cac­ité, menant peut-être à moins inve­stir dans l’é­val­u­a­tion que dans le cas des médica­ments et, d’autre part, de telles tech­nolo­gies peu­vent aus­si être accom­pa­g­nées de risques thérapeu­tiques ren­dant per­ti­nente la con­nais­sance du rap­port avantage/risque ; enfin il s’ag­it d’un traite­ment coû­teux sur lequel la société peut légitime­ment s’in­ter­roger : en 1998, on con­sid­ère que 540 000 dis­posi­tifs ont été implan­tés pour un total de 2,5 mil­liards de dol­lars. Pour la seule France env­i­ron 45 000 stim­u­la­teurs car­diaques sont implan­tés chaque année.

Les com­pli­ca­tions ne sont pas inex­is­tantes : ain­si l’ex­a­m­en sys­té­ma­tique de la lit­téra­ture (1993 — 1998) fait par l’ANAES démon­tre un risque de per­fo­ra­tion du myocarde com­pris — selon les études — entre 1 pour 10 000 à 80 pour 10 000 et un risque de per­fo­ra­tion de la plèvre com­pris entre 3 pour 1 000 à 23 pour 1 000. Des infec­tions locales, régionales ou générales sont trou­vées entre 0,2 % et 4 % des implan­ta­tions. Par­mi celles-ci, 10 % d’en­do­cardites infec­tieuses, lesquelles posent un triple prob­lème : diag­nos­tique, néces­sité de l’ab­la­tion du matériel étranger, avec le risque de récidive de pertes de con­nais­sance et enfin une mor­tal­ité élevée, de l’or­dre de 25 %. La ques­tion de l’ef­fi­cac­ité se pose aussi.

Le rap­port de l’ANAES éval­ue, indi­ca­tion par indi­ca­tion, cette effi­cac­ité. En l’oc­cur­rence, le bilan de ce rap­port est assez négatif puisque les auteurs ne jugent pas avoir trou­vé dans la plu­part des indi­ca­tions de preuve sci­en­tifique de ” niveau élevé ” en ter­mes de béné­fice de survie chez les patients implan­tés par rap­port à des patients com­pa­ra­bles non implantés.

Il faut cepen­dant remar­quer que dans cer­tains cas (le bloc auriculoven­tric­u­laire ou inter­rup­tion com­plète de la con­duc­tion entre l’or­eil­lette et le ven­tricule, qui est l’indi­ca­tion la plus fréquente, con­cer­nent 38 % des pre­mières pos­es) on se trou­ve devant des atti­tudes thérapeu­tiques très anci­ennes pour lesquelles la con­vic­tion basée sur des obser­va­tions est telle­ment forte qu’elle inter­dit main­tenant — au nom de l’éthique — de mon­ter des études d’é­val­u­a­tion sci­en­tifique expéri­men­tales chez l’homme.

Faut-il remet­tre en ques­tion les com­porte­ments acquis si leur bien- fondé n’a pas été démon­tré rigoureuse­ment ? Très sou­vent, en médecine, des obser­va­tions de bon sens mon­trent que ces remis­es en cause sont naturelles, il suf­fit de com­par­er les énormes vari­a­tions de pra­tiques entre pays com­pa­ra­bles, non accom­pa­g­nées de vari­a­tions par­al­lèles de résul­tats, en restant sur l’ex­em­ple des stim­u­la­teurs car­diaques (mais ce n’est qu’un exem­ple par­mi beau­coup), on est frap­pé de con­stater les dis­par­ités : quand la France pose 550 pace­mak­ers par an et par mil­lion d’habi­tants, le Roy­aume-Uni ou le Japon en posent 200, la Suède ou les Pays-Bas 300, l’Alle­magne 450 et les USA et la Bel­gique 600 !

Inutile de dire aus­si que met­tre en cause, au nom de l’ex­i­gence de ” preuve sci­en­tifique “, l’ef­fi­cac­ité dans une grande pro­por­tion des indi­ca­tions d’une pra­tique aus­si répan­due et anci­enne que le pace­mak­er, d’au­tant mieux perçue qu’elle a une aura ” tech­nologique “, n’i­rait pas sans grince­ments de dents mul­ti­ples (indus­triels, médecins et struc­tures libérales de soins forte­ment impliqués).

La notion de ” niveaux de preuve ”

La médecine factuelle, lorsqu’elle exam­ine un prob­lème, four­nit à la fin de son exa­m­en des recom­man­da­tions, par exem­ple sur les traite­ments utiles à employ­er dans une indi­ca­tion don­née. Ces recom­man­da­tions sont ” graduées ” et il est d’usage de pré­cis­er le ” niveau de preuve ” atteint grâce à une cota­tion stan­dard­is­ée. Cette cota­tion varie dans le détail selon les organ­ismes, mais suit tou­jours les mêmes principes.

Par exem­ple, en France l’ANAES utilise trois niveaux (“ grades ”) de preuve : les affir­ma­tions de grade A sont con­sid­érées comme ” prou­vées sci­en­tifique­ment ” ; les affir­ma­tions de grade B cor­re­spon­dent à une ” pré­somp­tion sci­en­tifique ” et les recom­man­da­tions de grade C sont fondées sur des études de moin­dre niveau de preuve.

Sack­ett, une des autorités his­toriques de la médecine factuelle, dis­tingue qua­tre grades de recom­man­da­tions, eux-mêmes sub­di­visés en caté­gories : au total une affir­ma­tion peut être classée dans l’un des dix ” niveaux de preuve “. Ain­si, exam­i­nant un prob­lème don­né, l’u­til­isa­teur de la médecine factuelle après avoir recher­ché de façon exhaus­tive l’ensem­ble des sources d’in­for­ma­tion disponible pour répon­dre à son prob­lème fourni­ra une con­clu­sion pré­cisant le niveau de preuve atteint : ” Le dépistage sys­té­ma­tique du can­cer du sein par mam­mo­gra­phie est effi­cace en ter­mes de mor­tal­ité ” est une affir­ma­tion de grade A, car fondée sur des essais ran­domisés com­para­t­ifs de grande taille et de qual­ité ; cette affir­ma­tion ne pour­rait être faite en ce qui con­cerne le dépistage du can­cer des bronch­es, ou de celui de la prostate pour lesquels les grands essais ran­domisés n’ont pas démon­tré de dif­férence en ter­mes de mor­tal­ité entre les sujets dépistés.

Quel que soit le sys­tème retenu, les ten­ants de la médecine factuelle don­nent le plus haut niveau de preuve à une affir­ma­tion rel­a­tive à l’ef­fi­cac­ité d’un traite­ment quand celle-ci s’ap­puie sur la ” méta­analyse ” de plusieurs grands essais thérapeu­tiques ran­domisés de qual­ité, et le plus bas niveau est attribué aux affir­ma­tions provenant d’un con­sen­sus pro­fes­sion­nel ou d’experts.

Il faut remar­quer qu’énor­mé­ment d’actes médi­caux et paramédi­caux relèvent de cette dernière caté­gorie : leurs spé­cial­istes sont d’ac­cord, sur la base de leur expéri­ence pro­fes­sion­nelle, pour dire que tel traite­ment est effi­cace, mais les études qui étayent leur opin­ion sur des faits sci­en­tifiques ne sont pas réalisées.

Les essais thérapeutiques randomisés et leurs métaanalyses

Ain­si, en tout cas en ce qui con­cerne l’é­val­u­a­tion des traite­ments, l’es­sai thérapeu­tique ran­domisé est la référence en médecine factuelle : pour pré­ten­dre qu’un traite­ment est effi­cace avec un niveau élevé de preuve, il fau­dra que celui-ci ait été com­paré au traite­ment précé­dent (ou l’ab­sence de traite­ment) grâce à une expéri­ence menée sur un groupe de patients divisés en deux par le tirage au sort ; l’es­sai doit porter sur un nom­bre suff­isant de patients pour que les cal­culs sta­tis­tiques puis­sent garan­tir a pri­ori la pos­si­bil­ité de met­tre en évi­dence une effi­cac­ité éventuelle de taille choisie à l’avance.

Rap­pelons que le pre­mier essai thérapeu­tique date seule­ment de 1948, que l’in­ven­tion du test sta­tis­tique date seule­ment des années 1930, que le réel démar­rage de l’es­sai thérapeu­tique se situe au début des années 1960 y com­pris en France avec un pio­nnier, poly­tech­ni­cien, inter­na­tionale­ment con­nu pour sa con­tri­bu­tion méthodologique (D. Schwartz, 1937). Au total entre 1948 et main­tenant, plus de 130 000 essais thérapeu­tiques ran­domisés ont été pub­liés (sans compter tous ceux qui ont été effec­tués mais n’ont pas été publiés).

Les méta­analy­ses d’es­sais ran­domisés sont, comme leur éty­molo­gie l’indique, des­tinées à tir­er une con­clu­sion glob­ale à par­tir d’un ensem­ble d’es­sais thérapeu­tiques por­tant sur le même sujet.

Leur réal­i­sa­tion nécessite :

1. de garan­tir un accès exhaus­tif à toutes les sources, pas seule­ment bib­li­ographiques, d’in­for­ma­tion per­ti­nentes existantes,
2. d’avoir les moyens d’é­val­uer la qual­ité des études indi­vidu­elles afin de pou­voir pondér­er leur con­tri­bu­tion dans la syn­thèse obtenue,
3. d’ex­primer les résul­tats d’une façon util­is­able par ceux aux­quels ils sont destinés,
4. de prévoir la dif­fu­sion effi­cace de leurs résul­tats. Les ten­ants de la médecine factuelle insis­tent beau­coup sur l’im­por­tance de la façon d’ex­primer les résultats.

Voici un exem­ple : dans l’é­val­u­a­tion de l’ef­fi­cac­ité du pon­tage coro­nar­ien par rap­port au traite­ment médica­menteux en ter­mes de survie dix ans après traite­ment, on a trou­vé que le pour­cent­age de mort dans le groupe avec pon­tage était de 26,4 % con­tre 30,5 % dans le groupe traité médi­cale­ment. Cela fait une dif­férence d’en­v­i­ron 4 %. On peut aus­si dire que le risque de mort des malades traités par pon­tage est 86,7 % de celui du sujet traité médi­cale­ment. On peut aus­si écrire de façon équiv­a­lente qu’il faut traiter 25 patients (1 sur 0,04) avec un pon­tage afin d’obtenir une mort de moins qu’avec le traite­ment médica­menteux. Il a été démon­tré que selon la façon de présen­ter les résul­tats les déci­sions de ceux sus­cep­ti­bles de les utilis­er peu­vent changer.

Les malades ?

Puisque nous sommes tous des patients, il est intéres­sant de con­sid­ér­er l’ap­port pos­si­ble de la médecine factuelle du point de vue du malade.

La médecine factuelle a été volon­tiers trav­es­tie en un instru­ment des­tiné à ” faire faire des économies au sys­tème de santé “.

Dans cette inter­pré­ta­tion, la médecine factuelle — qui très sou­vent peine à valid­er avec des argu­ments sci­en­tifiques des pra­tiques médi­cales bien instal­lées — four­nit des doutes relat­ifs à l’ef­fi­cac­ité de ces procé­dures aux décideurs avides de couper les coûts et de ratio­nalis­er les soins. En réal­ité, les créa­teurs de la médecine factuelle ont insisté dès le début sur le fait qu’ils souhaitaient que leur démarche soit appliquée pri­or­i­taire­ment au traite­ment indi­vidu­el des patients et non à la prise de déci­sion publique.

Dans cette approche indi­vidu­elle (dont j’ai de nom­breux exem­ples vécus), le médecin déclare (en car­i­cat­u­rant) : ” Compte tenu de tel et tel antécé­dent de ce malade, de son âge, de sa capac­ité à suiv­re un traite­ment au long cours, je recom­mande — après la revue cri­tique de la lit­téra­ture que j’ai faite — le traite­ment X (qui a 30 % de suc­cès au bout de six mois), plutôt que le traite­ment Y (qui a 10 % de suc­cès). Ceci est basé sur un niveau de preuve de grade B. ”

La dif­fu­sion d’une telle approche néces­site que les médecins puis­sent faire face à l’ex­plo­sion de la dif­fu­sion des con­nais­sances médi­cales qui rend impos­si­ble tech­nique­ment la mise à jour con­tin­uelle des con­nais­sances des médecins.

Aus­si a‑t-on assisté au lance­ment récent de nou­velles revues médi­cales dont le but est d’ex­traire les résul­tats utiles et validés des autres revues médi­cales. Un autre effort mérite d’être souligné : c’est celui de la col­lab­o­ra­tion Cochrane.

Cette col­lab­o­ra­tion mon­di­ale réu­nit des cen­taines de spé­cial­istes qui s’a­grè­gent soit géo­graphique­ment, soit par patholo­gie, pour met­tre à jour l’é­val­u­a­tion sys­té­ma­tique des pra­tiques des nou­veaux traite­ments (voir http://www.update.cochrane.co.uk)

Ceci ouvre un nou­veau sujet : le patient va de plus en plus être un acteur de la déci­sion médi­cale car il a désor­mais la pos­si­bil­ité (même s’il ne l’u­tilise pas encore) d’ac­céder aux mêmes bases d’in­for­ma­tion de médecine factuelle que les prati­ciens. Il peut donc se présen­ter chez son médecin (cela ne sera pas tou­jours appré­cié pos­i­tive­ment) avec des out­ils cri­tiques relat­ifs à sa prise en charge : ” Ne pour­rait-on pas éviter, doc­teur, cette pre­scrip­tion qui est seule­ment de grade C d’après la médecine factuelle ? Pourquoi ne pour­rais-je pas béné­fici­er de telle prise en charge dont on a mon­tré qu’elle était effi­cace (grade A) ? ”

Une négo­ci­a­tion devra être trou­vée pour que le dia­logue entre le médecin et son patient soit posi­tif et non pas con­flictuel. L’ac­cès aux sys­tèmes d’in­for­ma­tion bib­li­ographique et aux con­clu­sions des exper­tis­es des sociétés savantes ou des organ­ismes spé­cial­isés, l’ac­cès plus facile du patient à son pro­pre dossier médi­cal ren­dent inévitable cette ten­dance et il faut donc penser à la meilleure façon d’y pré­par­er à la fois les patients et les médecins.

Ensuite nous avons vu qu’au som­met des ” cota­tions ” des niveaux de preuve sci­en­tifique se trou­ve naturelle­ment l’ex­péri­men­ta­tion humaine, placée bien au-dessus de l’ob­ser­va­tion com­par­a­tive qui est assor­tie d’un bas niveau de preuve. L’es­sai thérapeu­tique humain doit être accom­pli chez des per­son­nes infor­mées, con­sen­tantes et volontaires.

L’in­for­ma­tion des patients va évidem­ment devenir une réal­ité comme il vient d’être dit ; leur con­sen­te­ment à entr­er dans un essai thérapeu­tique sera d’au­tant plus fort qu’ils auront com­pris que celui-ci est le pili­er de la démarche sci­en­tifique qui per­met pré­cisé­ment de fonder les meilleures déci­sions et qu’ils seront par­faite­ment con­scients de l’é­tat des con­nais­sances néces­si­tant cet essai.

Il est remar­quable que, dans le domaine du sida où des asso­ci­a­tions se sont con­sti­tuées très tôt de façon active, le débat n’ait pas tourné au désa­van­tage des essais thérapeutiques.

Au con­traire, plus les patients ont été infor­més plus ils ont com­pris que la démarche de pro­grès était une démarche de pro­grès sci­en­tifique et que celle-ci pas­sait par la par­tic­i­pa­tion volon­taire à l’ex­péri­men­ta­tion, seule capa­ble de faire avancer les con­nais­sances sur une base solide.

On peut espér­er qu’un tel état d’e­sprit se généralis­era car le pro­grès de la médecine ne pour­ra repos­er que sur le volon­tari­at infor­mé des patients, source active et non plus pas­sive du pro­grès des connaissances. 

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