Le praticien hospitalier

La formation du praticien hospitalier

Dans le cadre du CHU, il existe deux sta­tuts de pra­ti­cien hospitalier :

• le pra­ti­cien hos­pi­ta­lier sala­rié par l’hô­pi­tal est un fonc­tion­naire titu­laire des col­lec­ti­vi­tés locales ou régio­nales dont dépend l’hô­pi­tal. Son acti­vi­té est prio­ri­tai­re­ment une acti­vi­té de soins, le plus sou­vent asso­ciée à une acti­vi­té de recherche clinique ;
• le pra­ti­cien hos­pi­ta­lier fonc­tion­naire d’É­tat, sala­rié par l’É­du­ca­tion natio­nale en tant que pro­fes­seur ou maître de confé­rences des uni­ver­si­tés exerce offi­ciel­le­ment à mi-temps une acti­vi­té de pra­ti­cien hos­pi­ta­lier à l’hô­pi­tal uni­ver­si­taire. À ce titre il reçoit de l’hô­pi­tal une indem­ni­té qui, en rai­son du non-cumul des salaires dans la fonc­tion publique, ne sera pas prise en compte pour la retraite bien qu’elle repré­sente envi­ron la moi­tié du revenu.

La titu­la­ri­sa­tion en tant que pra­ti­cien hos­pi­ta­lier n’in­ter­vient géné­ra­le­ment qu’entre 35 et 45 ans. Aupa­ra­vant le can­di­dat a dû accom­plir le cur­sus des études médi­cales avec le concours très sélec­tif (en moyenne un can­di­dat reçu sur huit) orga­ni­sé à la fin de la pre­mière année du pre­mier cycle d’é­tudes médi­cales (PCEM1) et qui a deman­dé en réa­li­té, pour plus de 90 % d’entre eux, deux années de pré­pa­ra­tion intense.

Après les deux années du pre­mier cycle consa­crées prin­ci­pa­le­ment aux matières dites fon­da­men­tales (ana­to­mie, bio­phy­sique, bio­chi­mie, his­to-embryo­lo­gie, bio­lo­gie, phy­sio­lo­gie) l’é­tu­diant entre dans un deuxième cycle de quatre années (DCEM1 à DCEM4). Il consacre ses mati­nées à l’hô­pi­tal, les cours étant regrou­pés sur les après-midi. S’il envi­sage une car­rière hos­pi­ta­lière ou de spé­cia­li­té, il devra pré­pa­rer durant le deuxième cycle le concours de l’in­ter­nat qui lui per­met­tra d’ef­fec­tuer le troi­sième cycle d’é­tudes médicales.

L’in­terne des hôpi­taux est un méde­cin spé­cia­liste en for­ma­tion. Il com­mence à soi­gner et pres­crire des exa­mens ou des trai­te­ments, sous la res­pon­sa­bi­li­té du chef du ser­vice dans lequel il exerce. Après la sou­te­nance de sa thèse de doc­to­rat d’É­tat en méde­cine, il pour­ra deman­der sa qua­li­fi­ca­tion au Conseil de l’ordre des médecins.

Au terme de l’in­ter­nat (quatre ou cinq années), le méde­cin spé­cia­liste a la pos­si­bi­li­té, en fonc­tion des places dis­po­nibles, de deman­der un poste de chef de cli­nique des uni­ver­si­tés – assis­tant des hôpi­taux (CCA), pour une durée de deux ans renou­ve­lable deux ans. Il obtient alors son pre­mier poste hospitalo-universitaire.

En tant que chef de cli­nique il est res­pon­sable de la for­ma­tion au lit du malade des étu­diants hos­pi­ta­liers du deuxième cycle. En tant qu’as­sis­tant des hôpi­taux, il super­vise le tra­vail des internes et effec­tue géné­ra­le­ment deux fois par semaine la visite avec eux. Il assure éga­le­ment quelques ensei­gne­ments diri­gés l’a­près-midi dans le cadre de l’en­sei­gne­ment de la facul­té. S’il envi­sage de pour­suivre une car­rière hos­pi­ta­lière, il doit encore trou­ver le temps pen­dant son cli­ni­cat, s’il ne l’a déjà fait durant son inter­nat, de s’i­ni­tier à la recherche en obte­nant un DEA. Il pour­ra alors prendre en charge une acti­vi­té de recherche et écrire les publi­ca­tions qui seront d’un grand poids lors du concours à un poste titu­laire de pra­ti­cien hospitalier.

À la fin de son cli­ni­cat, le méde­cin peut en effet déci­der de concou­rir au poste de pra­ti­cien hos­pi­ta­lier. Nom­breux sont les can­di­dats et rares sont les élus. S’a­gis­sant d’un concours sur titres, il importe sur­tout au can­di­dat de mon­trer, par son ensei­gne­ment, par ses com­pé­tences hos­pi­ta­lières, par ses publi­ca­tions de recherche, qu’il est indis­pen­sable au bon fonc­tion­ne­ment de l’ins­ti­tu­tion dans laquelle il sera ame­né à travailler.

Il faut de plus qu’un poste soit dis­po­nible, ce qui amè­ne­ra le plus sou­vent le can­di­dat à devoir attendre encore en moyenne deux à quatre ans en allant com­plé­ter sa for­ma­tion à l’é­tran­ger (géné­ra­le­ment avec une bourse de recherche) ou en se conten­tant d’un sta­tut hos­pi­ta­lier très pro­vi­soire (vaca­taire hos­pi­ta­lier à plein temps). La rému­né­ra­tion de ce der­nier type de poste (moins de 15 000 F nets par mois) est déri­soire eu égard au niveau d’é­tudes et de com­pé­tences de la personne.

Les missions du praticien hospitalier

La mis­sion essen­tielle du pra­ti­cien hos­pi­ta­lier est une mis­sion de soins qui ne peut être dis­so­ciée d’une mis­sion de recherche et d’une mis­sion d’enseignement.

La mis­sion de soins com­prend l’ac­ti­vi­té de soins auprès des patients hos­pi­ta­li­sés dans le ser­vice et l’ac­ti­vi­té de consul­ta­tion auprès des patients externes. L’ob­jet de l’ac­ti­vi­té de soins est dif­fé­rent sui­vant la situa­tion : il peut s’a­gir d’é­ta­blir le diag­nos­tic pré­cis d’une mala­die, d’en réa­li­ser un bilan régu­lier, d’ef­fec­tuer un trai­te­ment par­ti­cu­lier, de remé­dier à une situa­tion d’urgence.

Pour réa­li­ser sa mis­sion le pra­ti­cien hos­pi­ta­lier n’est pas iso­lé, car il par­ti­cipe à une équipe dont la hié­rar­chie, même si elle peut être res­sen­tie de façon plus ou moins lourde, rend plus impro­bable l’er­reur humaine. Il peut de plus aisé­ment béné­fi­cier de l’a­vis d’é­quipes de spé­cia­li­tés différentes.

C’est dans sa mis­sion de soins, me semble-t-il, que le pra­ti­cien hos­pi­ta­lier appré­cie au mieux la véri­table richesse de sa pro­fes­sion. Même si les moti­va­tions peuvent être très dif­fé­rentes d’un pra­ti­cien à l’autre, la moti­va­tion essen­tielle reste pour la plu­part la rela­tion sin­gu­lière qui s’é­ta­blit entre patient et méde­cin, rela­tion enri­chie à l’hô­pi­tal par les liens sou­vent pro­fonds qui unissent tous les membres d’une même équipe soignante.

S’il est habi­tuel de voir dans la rela­tion patient-méde­cin, lors­qu’elle est réus­sie, un signe de la voca­tion du méde­cin à aider et sou­la­ger son pro­chain, il me semble devoir éga­le­ment insis­ter sur la réci­pro­ci­té de l’aide : c’est sou­vent parce qu’un indi­vi­du res­sent au fond de lui-même l’im­por­tance fon­da­men­tale et l’ab­so­lue néces­si­té pour s’é­pa­nouir per­son­nel­le­ment de tis­ser des liens qu’il choi­sit une pro­fes­sion à carac­tère huma­niste comme la médecine.

L’hô­pi­tal public a une mis­sion de recherche cli­nique à laquelle tout pra­ti­cien hos­pi­ta­lier se doit de par­ti­ci­per. L’en­vi­ron­ne­ment hos­pi­ta­lo-uni­ver­si­taire est un contexte par­ti­cu­liè­re­ment inci­ta­tif à plu­sieurs titres : un CHU abrite des ser­vices d’ex­cel­lence ayant bâti leur répu­ta­tion sur un domaine pré­cis de patho­lo­gies dans lequel ils dis­posent d’un recru­te­ment très large pro­pice à l’é­va­lua­tion de nou­velles thé­ra­peu­tiques ; un CHU abrite géné­ra­le­ment, en plus des labo­ra­toires uni­ver­si­taires dont les moyens maté­riels sont notoi­re­ment insuf­fi­sants, plu­sieurs uni­tés dépen­dant d’or­ga­nismes publics de recherche bio­lo­gique ou médi­cale, en par­ti­cu­lier des uni­tés de l’IN­SERM ou du CNRS.

Ces uni­tés apportent des moyens maté­riels et humains (cher­cheurs, ingé­nieurs, tech­ni­ciens, admi­nis­tra­teurs) impor­tants. Nombre d’u­ni­tés INSERM ou d’é­quipes de recherche tra­vaillant dans ces uni­tés sont d’ailleurs diri­gées par un pra­ti­cien hos­pi­ta­lier (et donc non sta­tu­taire de cet orga­nisme). Les pro­jets de recherche cli­nique néces­sitent de plus en plus fré­quem­ment la col­la­bo­ra­tion de plu­sieurs ser­vices d’un même hôpi­tal ou d’hô­pi­taux dif­fé­rents et la col­la­bo­ra­tion d’u­ni­tés de recherche. Par ailleurs les avan­cées tech­no­lo­giques dans le domaine bio­mé­di­cal, en par­ti­cu­lier en ce qui concerne les équi­pe­ments dits » lourds » (ima­ge­rie, hémo­dia­lyse), sont le plus sou­vent le fruit d’une étroite col­la­bo­ra­tion entre les ser­vices hos­pi­ta­liers et l’industrie.

La mis­sion d’en­sei­gne­ment de pro­fes­seurs des uni­ver­si­tés-pra­ti­ciens hos­pi­ta­liers ou PU-PH, maîtres de confé­rences des uni­ver­si­tés-pra­ti­ciens hos­pi­ta­liers ou MCU-PH consiste tout d’a­bord à assu­rer l’en­sei­gne­ment à la facul­té pour les étu­diants. Les pro­fes­seurs sont char­gés des cours magis­traux tan­dis que les maîtres de confé­rences et les chefs de cli­nique sont char­gés des ensei­gne­ments dirigés.

La ten­dance péda­go­gique actuelle consiste à dimi­nuer le nombre de cours magis­traux et à les rem­pla­cer par des séances d’ap­pren­tis­sage (appren­tis­sage au rai­son­ne­ment cli­nique, appren­tis­sage par pro­blèmes) qui ne peuvent être effec­tuées qu’en petits groupes néces­si­tant cha­cun la pré­sence d’un assis­tant. Le rôle du pro­fes­seur devient pri­mor­dial pour la coor­di­na­tion des thèmes des dif­fé­rentes séances et la super­vi­sion de leur réalisation.

Les pra­ti­ciens hos­pi­ta­liers qui côtoient les étu­diants en stage dans leur ser­vice prennent natu­rel­le­ment plai­sir à par­ta­ger avec eux leur expé­rience, en par­ti­cu­lier lors de séances de dis­cus­sion de cas cli­niques ou de séances de biblio­gra­phie : ce par­tage consti­tue d’ailleurs une forme inter­ac­tive par­ti­cu­liè­re­ment effi­cace d’en­sei­gne­ment ou d’apprentissage.

Inquiétudes et préoccupations

Comme beau­coup d’autres le monde médi­cal a consi­dé­ra­ble­ment évo­lué durant les der­nières années. Mais les chan­ge­ments sont par­fois source d’in­quié­tudes ou de préoccupations.

Une pre­mière pré­oc­cu­pa­tion découle des contraintes bud­gé­taires qui pèsent sur l’ac­ti­vi­té de soins. Un cer­tain ration­ne­ment existe de fait, en rap­port avec la maî­trise médi­ca­li­sée des dépenses de san­té : ce n’est pas néces­sai­re­ment anor­mal, car la san­té a un coût.

L’écoute du malade et l’intimité de la rela­tion sont au cœur de l’activité de soins.
© ASSISTANCE PUBLIQUE-HÔPITAUX DE PARIS

Mais puisque la ten­dance actuelle est à la trans­pa­rence, je sou­haite éga­le­ment dire la souf­france morale du pra­ti­cien hos­pi­ta­lier qui tend à perdre, pour des rai­sons éco­no­miques, sa liber­té de pres­crire le trai­te­ment qu’il croit le mieux adap­té pour son patient : res­pon­sable de l’u­ni­té d’hé­mo­dia­lyse (rein arti­fi­ciel) du ser­vice de néphro­lo­gie du groupe hos­pi­ta­lier Pitié-Sal­pê­trière, je dois par­fois diri­ger cer­tains patients dont l’é­tat de san­té jus­ti­fie­rait la conti­nui­té de la prise en charge dans un centre lourd d’hé­mo­dia­lyse vers une struc­ture plus légère, moins adap­tée parce que le nombre de postes d’hé­mo­dia­lyse en centre lourd est contin­gen­té ou parce que les condi­tions maté­rielles pro­po­sées au per­son­nel soi­gnant de ces centres sont à l’o­ri­gine de dif­fi­cul­tés de recrutement.

Le temps de plus en plus impor­tant dévo­lu à des tâches admi­nis­tra­tives devient aus­si une source d’in­quié­tude. Le pra­ti­cien hos­pi­ta­lier est confron­té à des tâches nou­velles qui lui semblent en dehors de l’exer­cice pour lequel il a été for­mé : jus­ti­fi­ca­tion d’un exa­men ou d’un trai­te­ment coû­teux, codage des dos­siers, par­ti­ci­pa­tion à de mul­tiples com­mis­sions, etc. Ce temps est néces­sai­re­ment pris aux dépens du temps consa­cré au patient ou à l’é­quipe soignante.

Très absor­bé par des tâches admi­nis­tra­tives qui n’ont rien à voir avec les longues études qu’il a sui­vies en facul­té, déva­lo­ri­sé sur le plan finan­cier par rap­port à ses col­lègues par­tis dans le sec­teur libé­ral, il ne reste sou­vent au pra­ti­cien hos­pi­ta­lier pour reprendre confiance que la pos­si­bi­li­té de déga­ger les deux demi-jour­nées qui lui sont offi­ciel­le­ment recon­nues pour une éven­tuelle acti­vi­té libé­rale. La méde­cine pri­vée à l’hô­pi­tal reste pour­tant, me semble-t-il, une ano­ma­lie : elle donne au mieux l’i­mage d’une méde­cine à deux tarifs, au pire celle d’une méde­cine à deux vitesses.

Mais cette acti­vi­té peut s’a­vé­rer indis­pen­sable, en par­ti­cu­lier afin d’as­su­rer une retraite décente puisque la retraite des pra­ti­ciens de sta­tut hos­pi­ta­lo-uni­ver­si­taire est cal­cu­lée sur le seul reve­nu accor­dé par l’É­du­ca­tion natio­nale. Et pour cette rai­son, je n’o­se­rais parier moi-même ne jamais céder à ce type d’activité.

Praticien hospitalier et polytechnicien ?

Je sou­hai­te­rais ter­mi­ner cet article par une vision plus per­son­nelle de mon acti­vi­té car beau­coup de lec­teurs doivent se deman­der s’il y a un quel­conque inté­rêt à dépen­ser au mini­mum quatre années de sa vie pour » faire » Poly­tech­nique avant de » faire » sa médecine.

La for­ma­tion reçue à Poly­tech­nique ne sau­rait être consi­dé­rée comme inutile par tout hon­nête homme, y com­pris par un futur méde­cin. Elle ne sau­rait non plus lais­ser indif­fé­rent : ce n’est pas tout à fait un hasard si j’ai choi­si d’ef­fec­tuer mon inter­nat en néphro­lo­gie, spé­cia­li­té concer­née par les mala­dies rénales où la démarche diag­nos­tique y est, plus que dans toute autre spé­cia­li­té, par­ti­cu­liè­re­ment logique.

Pra­ti­cien hos­pi­ta­lier en néphro­lo­gie, j’en­seigne à l’u­ni­ver­si­té non pas la néphro­lo­gie mais la bio­phy­sique, dis­ci­pline concer­nant tous les aspects de la phy­sio­lo­gie et de la phy­sio­pa­tho­lo­gie qui peuvent être expli­qués à l’aide d’une démarche s’ap­puyant sur la phy­sique. Enfin, mon acti­vi­té de recherche concerne plus par­ti­cu­liè­re­ment les machines d’hé­mo­dia­lyse. Ma for­ma­tion anté­rieure me semble avoir été adap­tée pour deve­nir une inter­face, je l’es­père utile, entre l’u­ni­té d’hé­mo­dia­lyse dont j’ai la res­pon­sa­bi­li­té et les indus­triels qui conçoivent et déve­loppent les géné­ra­teurs d’hé­mo­dia­lyse du futur…

Mais les don­nées ont quelque peu chan­gé depuis ma sor­tie de l’É­cole, en par­ti­cu­lier depuis l’in­tro­duc­tion dans les années quatre-vingt de la bio­lo­gie dans le pro­gramme d’en­sei­gne­ment. Cette intro­duc­tion était une véri­table révo­lu­tion dans une école d’in­gé­nieurs géné­ra­listes comme Poly­tech­nique, et pour­tant il est désor­mais par­fai­te­ment clair qu’une for­ma­tion solide en sciences dites exactes (mathé­ma­tiques, phy­sique, chi­mie) et en infor­ma­tique est indis­pen­sable pour abor­der la bio­lo­gie. La for­ma­tion reçue à l’X semble bien un atout majeur pour débu­ter une car­rière pas­sion­nante et fruc­tueuse dans le champ des sciences du vivant et tout spé­cia­le­ment dans le domaine de la recherche fon­da­men­tale ou appliquée.

Cepen­dant les études de méde­cine res­tent longues même si, depuis une dizaine d’an­nées, l’an­cien élève de l’X peut espé­rer être dis­pen­sé des deux pre­mières années d’é­tudes. Entre­prendre sa méde­cine après la sor­tie de l’É­cole peut sem­bler un inter­valle, voire une perte de temps par­ti­cu­liè­re­ment inutile à l’âge où l’ou­ver­ture et la sou­plesse de l’es­prit sont des atouts consi­dé­rables pour acqué­rir une for­ma­tion à la recherche de haut niveau et espé­rer des résul­tats prometteurs.

Les pers­pec­tives de car­rière sont bien plus atti­rantes aujourd’­hui dans le monde de l’en­tre­prise que dans celui de la méde­cine. Dans ces condi­tions, il semble évident qu’un jeune poly­tech­ni­cien sera mieux valo­ri­sé dans un autre secteur.

Mais si le pre­mier objec­tif d’un cama­rade est la ren­contre sin­gu­lière entre le patient et lui, méde­cin char­gé de le soi­gner, alors pour lui comme pour moi, rien ne devra ni ne pour­ra l’empêcher de ten­ter cette extra­or­di­naire aventure.

Il res­te­ra tou­jours que le méde­cin exerce le plus beau métier du monde : non vrai­ment, je ne regrette rien…

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