Les besoins et les comportements de la population en matière de soins

Dossier : La santé et la médecine à l'aube du XXIe siècleMagazine N°562 Février 2001
Par Thérèse LECOMTE
Par Andrée MIZRAHI
Par Arié MIZRAHI

Besoin de soins : une notion difficile à quantifier

La notion de besoins de soins fait réfé­rence à une connais­sance de la fré­quence de sur­ve­nue des mala­dies, de leur durée d’é­vo­lu­tion et des thé­ra­peu­tiques adap­tées ; on peut ten­ter d’ap­pro­cher cette notion à par­tir des don­nées de mor­bi­di­té et, compte tenu des connais­sances actuelles, des trai­te­ments recom­man­dés par les confé­rences de consensus.

Cer­taines études faites en ce sens (asthme, dia­bète, dépres­sion, HTA…) montrent que la plu­part des malades suivent appa­rem­ment, en France, un trai­te­ment adap­té (c’est-à-dire cor­res­pon­dant aux normes actuelles) ; tou­te­fois, une sous-consom­ma­tion médi­cale se mani­feste pour cer­tains et un trai­te­ment inadap­té pour d’autres. La sous-consom­ma­tion est patente lors­qu’une per­sonne est atteinte d’une mala­die et n’a pas recours à des soins, soit pour des motifs socioé­co­no­miques, que nous expo­sons plus loin, soit pour des rai­sons plus per­son­nelles (refus du diag­nos­tic, rejet du trai­te­ment ou inobservance).

Ain­si en est-il des malades hyper­ten­dus dont 15 à 20 % ne suivent pas de trai­te­ment mal­gré un besoin réel qui per­met­trait d’é­vi­ter les com­pli­ca­tions car­dio­vas­cu­laires [1] ; par­mi ceux exo­né­rés du ticket modé­ra­teur un quart seule­ment res­pecte com­plè­te­ment les mesures hygié­no-dié­té­tiques néces­saires [2]. De même est insuf­fi­sante la prise en charge de dia­bé­tiques non insu­li­no­dé­pen­dants en matière de dépis­tage et de sui­vi des com­pli­ca­tions dégé­né­ra­tives [3].

On observe éga­le­ment une sous-consom­ma­tion de soins chez les per­sonnes pré­sen­tant des signes de dépres­sion et n’ayant pas pris conscience de la mala­die dont elles souffrent, elles ne res­sentent pas le besoin de se soi­gner [4]. Une étude récente sur l’asthme en France [5] montre que les besoins de soins ne sont pas satis­faits, par­ti­cu­liè­re­ment pour les stades per­sis­tants, modé­rés ou sévères du fait de la pres­crip­tion trop timide ou d’une inob­ser­vance du traitement.

À ce besoin de soins lié à la mala­die décla­rée s’a­joute un besoin de pré­ven­tion. On place sous le terme de pré­ven­tion des actions fai­sant appel aux pré­cau­tions à prendre pour amé­lio­rer l’é­tat de san­té à plus ou moins long terme, de l’é­pu­ra­tion des eaux et l’hy­giène ali­men­taire à la limi­ta­tion de vitesse des auto­mo­biles et les cam­pagnes de vac­ci­na­tion systématique.

La pré­ven­tion médi­cale tend à réduire les fac­teurs de risque d’ap­pa­ri­tion d’une affec­tion (vac­ci­na­tion) et à dépis­ter les mala­dies1 avant l’ap­pa­ri­tion de tout signe clinique.

Au total, le besoin de soins médi­caux est la réunion des besoins de soins cura­tifs et des besoins de pré­ven­tion médicale.

La consom­ma­tion médi­cale en France 1999
Tableau de la consommation médicale en France 1999
Source : Comptes natio­naux de la san­té, ÉCO-SANTÉ
La consom­ma­tion médi­cale com­prend l’hospitalisation, les soins de méde­cin, en dis­tin­guant par­fois géné­ra­listes, spé­cia­listes et ima­ge­rie médi­cale, les soins den­taires, les soins infir­miers et de kiné­si­thé­ra­pie, la bio­lo­gie, les cures médi­cales, la méde­cine pré­ven­tive et les trans­ports des malades, la phar­ma­cie et les pro­thèses (dont les plus nom­breuses sont les lunettes). En les pon­dé­rant par leur prix, on obtient les dépenses cor­res­pon­dantes et ces consom­ma­tions peuvent être regrou­pées en agré­gats plus ou moins importants.

La consommation médicale se prête plus facilement à la mesure

La consom­ma­tion médi­cale, recours aux soins ou exa­mens, est l’é­tape finale d’un pro­ces­sus com­plexe ini­tié par un besoin lié à une situa­tion patho­lo­gique et cor­res­pond à un niveau des connais­sances et des tech­niques médi­cales. Un besoin réel, sup­po­sé objec­tif, peut être ou non res­sen­ti. Ce besoin sub­jec­tif peut s’ex­pri­mer sous forme d’une demande de soins. Cette demande peut être satis­faite ou non, la per­sonne pou­vant y renon­cer pour des motifs finan­ciers, de manque de temps, de réti­cence psy­cho­lo­gique, etc.

Cette demande spon­ta­née, si elle est satis­faite, marque l’en­trée dans le sys­tème de soins, entrée qui peut géné­rer une demande induite non plus par le patient mais par des pro­fes­sion­nels de san­té, demande qui à son tour peut être satis­faite ou non. Le patient peut s’ar­rê­ter à ce niveau pour un ou plu­sieurs des motifs déjà cités, refu­ser une hos­pi­ta­li­sa­tion ou une inter­ven­tion, se limi­ter à une par­tie du trai­te­ment ou des exa­mens prescrits.

Les pro­fes­sion­nels eux-mêmes peuvent ne pas pou­voir tech­ni­que­ment ou socia­le­ment satis­faire la demande du patient, pénu­rie ou éloi­gne­ment des équi­pe­ments, file d’at­tente, obs­tacles sociaux, etc. Ce pro­ces­sus est par nature évo­lu­tif : que les demandes soient par­tiel­le­ment ou tota­le­ment satis­faites, la patho­lo­gie suit un cours plus ou moins modi­fié, tant par les inter­ven­tions des acteurs du sys­tème de san­té que par les condi­tions de vie du patient.

Qu’elle se soit pro­duite à l’i­ni­tia­tive du patient, du méde­cin, ou d’un accord entre eux, la consom­ma­tion médi­cale est une demande qui s’est concré­ti­sée et qu’on peut donc, contrai­re­ment au besoin, esti­mer directement.

La dépense de soins est fortement concentrée

Courbe de con​centration des dépenses médicales
Courbe de concentration des dépenses médicales
En un an :
  • les 5% plus grands consom­ma­teurs concentrent envi­ron 47 % des dépenses,
  • les 10% plus grands consom­ma­teurs engendrent 59 % des dépenses,
  • à l’opposé, 30 % des per­sonnes consomment très peu : moins de 2 % de l’ensemble des dépenses.

La dépense de soins médi­caux pré­sente des dis­pa­ri­tés liées à dif­fé­rents fac­teurs indi­vi­duels, les uns inhé­rents à la cause même de la dépense, à savoir les mala­dies, dont le nombre moyen aug­mente très rapi­de­ment avec l’âge et les autres, au contraire, extrin­sèques à la mala­die à savoir des fac­teurs socio-économiques.

L’impact de la morbidité

La dépense est liée au nombre et à la gra­vi­té des mala­dies. Ce sont les mala­dies car­dio­vas­cu­laires, les tumeurs, les mala­dies diges­tives et les trau­ma­tismes qui entraînent le plus grand nombre de jour­nées d’hos­pi­ta­li­sa­tion en court séjour [7].

Les mala­dies men­tales sont aus­si un grave pro­blème de san­té publique : près d’un cin­quième des lits ou places d’hos­pi­ta­li­sa­tion par­tielle sont consa­crés aux patients qui en souffrent.

Les pro­blèmes den­taires et le troubles de la vue sont les affec­tions les plus sou­vent décla­rées par la popu­la­tion. Viennent ensuite les affec­tions ostéo-arti­cu­laires (arthroses, lom­bal­gies…), les mala­dies du méta­bo­lisme (dia­bète, obé­si­té…), les mala­dies car­dio­vas­cu­laires (hyper­ten­sion arté­rielle, varices…), les mala­dies diges­tives et celles de la sphère ORL [8].

Courbe de concentration​des dépenses médicales
Courbe de concentration des dépenses médicales
Source : [9], mis à jour à par­tir des
Comptes natio­naux de la san­té, ÉCO-SANTÉ.
La mor­bi­di­té pro­gresse avec l’âge et est légè­re­ment dif­fé­rente entre les hommes et des femmes ; les très jeunes enfants pré­sentent en moyenne une mala­die par per­sonne tan­dis que les hommes de plus de 65 ans en déclarent 6,5 et les femmes du même âge plus de 7. La nature même des affec­tions varie, elle aus­si, avec l’âge des indi­vi­dus ; ain­si les mala­dies car­dio­vas­cu­laires pré­do­minent après 64 ans tan­dis que pour les jeunes enfants ce sont les mala­dies de la sphère ORL. En moyenne, la dépense médi­cale aug­mente for­te­ment avec l’âge, et sa struc­ture se modi­fie, la part de l’hospitalisation deve­nant pré­pon­dé­rante quand l’état de san­té se dégrade.

Dans un ordre un peu dif­fé­rent, ce sont aus­si les prin­ci­paux motifs de consul­ta­tion des géné­ra­listes ou spé­cia­listes [9] en méde­cine de ville.

La fré­quence et la gra­vi­té des mala­dies évo­luent dans le temps, cer­taines dimi­nuent ou dis­pa­raissent grâce à de nou­veaux trai­te­ments ou des mesures de pré­ven­tion effi­caces (polio­myé­lite, tuber­cu­lose…), d’autres appa­raissent ou se déve­loppent (sida, mala­die d’Alz­hei­mer, asthme…).

Outre les mala­dies, la consom­ma­tion médi­cale est liée aux fac­teurs socioé­co­no­miques. Les com­por­te­ments en matière de soins dif­fèrent pour un même état pathologique.

Au plan éco­no­mique, les dépenses de soins n’é­tant pas prises en charge à 100 % par l’as­su­rance mala­die, une par­tie impor­tante de la popu­la­tion (84 %) est pro­té­gée par une assu­rance com­plé­men­taire (mutuelles, assu­rances pri­vées, caisses de pré­voyance). En 1998, par­mi les 16 % de per­sonnes sans cou­ver­ture com­plé­men­taire 3 % béné­fi­ciaient d’une prise en charge à 100 % par l’as­su­rance mala­die de tout ou par­tie de leurs soins. Ain­si 13 % gar­daient entiè­re­ment à leur charge le coût du ticket modé­ra­teur et des éven­tuels dépas­se­ments, soit envi­ron 25 % de leurs dépenses de soins médicaux.

Le béné­fice d’une cou­ver­ture com­plé­men­taire est for­te­ment lié aux reve­nus des per­sonnes : dans les foyers où les reve­nus sont très bas, seule­ment 52 % des per­sonnes en béné­fi­cient, alors qu’à l’autre extré­mi­té de l’é­chelle des reve­nus, 93 % des per­sonnes sont pro­té­gées. À ce taux de cou­ver­ture plus impor­tant s’a­joutent des taux de rem­bour­se­ment plus éle­vés [10].

L’ab­sence de cou­ver­ture com­plé­men­taire, asso­ciée fré­quem­ment à de faibles reve­nus, freine l’ac­cès aux soins. Mal­gré un état de san­té moins bon [11], les per­sonnes sans pro­tec­tion com­plé­men­taire ont moins recours à la méde­cine de ville que les autres, tout par­ti­cu­liè­re­ment pour les soins de den­tistes et de spé­cia­listes et pour l’op­tique, moins bien rem­bour­sés par l’as­su­rance maladie.

L’a­na­lyse des recours aux soins selon le milieu social montre la même ten­dance : fort écart pour les soins de den­tistes et de spé­cia­listes, plus chers et plus fré­quents dans les milieux favo­ri­sés ; écarts moindres, mais en sens inverse, pour l’hos­pi­ta­li­sa­tion et enfin très faible dif­fé­rence pour les soins d’om­ni­pra­ti­ciens, la phar­ma­cie et la biologie.

À côté des recours aux soins, les indi­vi­dus peuvent avoir des com­por­te­ments de pré­ven­tion (nutri­tion équi­li­brée, acti­vi­té phy­sique, etc.) et de prise de risque (excès de vitesse, taba­gisme, expo­si­tion pro­lon­gée au soleil, etc.). Si cer­tains com­por­te­ments à risque sont plus fré­quents dans les milieux défa­vo­ri­sés (taba­gisme par exemple), d’autres sont peut-être l’a­pa­nage des milieux favorisés.

La pré­ven­tion médi­cale (vac­ci­na­tion, dépis­tage, etc.) est plus fré­quente dans les couches favo­ri­sées de la popu­la­tion et les dis­pa­ri­tés entre groupes sociaux sont plus fortes que celles obser­vées en matière de soins curatifs.

La forte influence des fac­teurs socioé­co­no­miques, reve­nus, exis­tence ou non d’une cou­ver­ture com­plé­men­taire, milieu social, niveau d’ins­truc­tion sur la dépense de soins, a conduit les pou­voirs publics à mettre en place une cou­ver­ture mala­die uni­ver­selle (CMU) per­met­tant aux popu­la­tions à très faible reve­nu et sans cou­ver­ture com­plé­men­taire de béné­fi­cier d’une prise en charge à 100 % dans la limite des tarifs et de ne pas avoir à faire l’a­vance des frais.

Le seuil des reve­nus per­met­tant l’ac­cès à la CMU étant fixé à 3 600 francs par mois pour une per­sonne seule, une telle dis­po­si­tion laisse encore une pro­por­tion non négli­geable de per­sonnes sans cou­ver­ture complémentaire.

En 1998, 14 % des per­sonnes ont décla­ré avoir renon­cé à des soins médi­caux pour motifs finan­ciers au cours des douze der­niers mois et cette pro­por­tion atteint 25 % des per­sonnes sans cou­ver­ture com­plé­men­taire [8].

Consom­ma­tion médi­cale selon le milieu social,
indice à âge et sexe comparable
Milieu social​ Géné­ra­listes* Spé­cia­listes* Den­tistes** Phar­ma­cie*** Hos­pi­ta­li­sa­tion****
Cadres supérieurs 1,01​ 1,41 1,25 1,13 0,80
Pro­fes­sions intermédiaires 1,04 1,19 1,12 1,06 0,99
Employés 1,03 0,97 1,10 1,04 1,14
Ouvriers qualifiés 1,03 0,82 0,88 1,01 1,04
Ouvriers spécialisés 0,94 0,65 0,73 0,80 1,09
Indépendants 0,77 0,80 0,92 0,75 0,95
Exploi­tants agricoles 0,94 0,69 0,72 0,89 1,09
Ensemble 1 1 1 1 1
* Nombre de séances en un mois, ** % de consom­ma­teurs en un mois, *** dépenses en un mois, **** % d’hospitalisés en trois mois.
Source CREDES ESPS 1998

L’influence de l’offre de soins

Bibliographie

[1] Fre­rot L., Le Fur P., Le Pape A., Ser­met C., L’hy­per­ten­sion arté­rielle en France : pré­va­lence et prise en charge thé­ra­peu­tique. CREDES, 19998.
[2] Tilly B., Guil­hot J., Sala­nave B., Garigue P., Fen­der P., Alle­mand H., Pro­gramme natio­nal de san­té publique. Enquête natio­nale de l’As­su­rance mala­die sur la prise en charge médi­cale de l’hy­per­ten­sion arté­rielle sévère exo­né­rée du ticket modé­ra­teur en France en 1999. Paris, mai 2000, Éche­lon natio­nal du ser­vice médi­cal, CNAMTS.
[3] Weill A., Ricor­deau P., Bour­rel R., Val­lier N., Fen­der P., Alle­mand H., Pro­gramme natio­nal de san­té publique. La prise en charge des dia­bé­tiques exclu­si­ve­ment trai­tés par hypo­gly­cé­miants oraux en 1998. Paris, 199910, Éche­lon natio­nal du ser­vice médi­cal, CNAMTS.
[4] Lecomte T., Le Pape A., Pré­va­lence et prise en charge médi­cale de la dépres­sion en 1996–1997. CREDES, 199909.
[5] Com-Ruelle L., Cres­tin B., Dumes­nil S., L’asthme en France selon les stades de sévé­ri­té. CREDES, 20002.
[6] Ton­nel­lier F., Vigne­ron E., Géo­gra­phie de la san­té en France. CREDES, PUF, » Que sais-je ? » n° 3435, 199902.
[7] Mou­quet M. C., » Les motifs d’hos­pi­ta­li­sa­tion en 1998 « . Études et Résul­tats, n° 81, DREES, 20009.
[8] Boco­gna­no A., Dumes­nil S., Fre­rot L., Grand­fils N., Le Fur P., Ser­met C., San­té, soins et pro­tec­tion sociale en 1998. CREDES, 199912.
[9] Aguz­zo­li F., Le Fur P., Ser­met C., Clien­tèle et motifs de recours en méde­cine libé­rale. CREDES, 1994.
[10] Boco­gna­no A., Couf­fin­hal A., Dumes­nil S., Gri­gnon M., La com­plé­men­taire mala­die en France : qui béné­fi­cie de quels rem­bour­se­ments ? CREDES, 200010.
[11] Miz­ra­hi Andrée, Miz­ra­hi Arié, État de san­té, vieillis­se­ment rela­tif et variables socio­dé­mo­gra­phiques : enquête sur la san­té et la pro­tec­tion sociale, 1988–1991. CREDES, 1994.
[12] Mes­rine A., Les dif­fé­rences de mor­ta­li­té par milieu social res­tent fortes. Don­nées sociales. La socié­té fran­çaise, INSEE 1999.

L’offre est l’en­semble des moyens dis­po­nibles pour la pro­duc­tion et la dis­tri­bu­tion des soins : per­son­nels, équi­pe­ments et autres immo­bi­li­sa­tions (bâti­ments, trans­ports…) en inté­grant la dimen­sion géo­gra­phique (implan­ta­tion et den­si­té locale des moyens de pro­duc­tion eu égard à l’im­plan­ta­tion et à la den­si­té des populations).

La dis­tance aux pro­duc­teurs de soins est un frein à la consom­ma­tion, tout par­ti­cu­liè­re­ment en zone rurale.

Les cadres supé­rieurs et les per­sonnes ayant fait des études supé­rieures résident dans des zones mieux des­ser­vies sur le plan médi­cal et acceptent en outre de par­cou­rir plus de kilo­mètres pour une hos­pi­ta­li­sa­tion ou des soins spé­cia­li­sés (33 km en moyenne) tan­dis que les per­sonnes n’ayant pas atteint le bac­ca­lau­réat ne font que 22 km [6].

Avec l’aug­men­ta­tion du nombre de per­son­nels médi­caux, l’im­plan­ta­tion de l’offre de soins s’est amé­lio­rée entraî­nant une dimi­nu­tion des dis­pa­ri­tés de consom­ma­tion dues à l’éloignement.

Conclusion

Mal­gré la géné­ra­li­sa­tion de l’as­su­rance mala­die obli­ga­toire, on observe des inéga­li­tés de com­por­te­ment vis-à-vis des recours aux soins : pré­ven­tion plus ou moins impor­tante, par­fois inexis­tante, recours dif­fé­ren­tiel aux soins de méde­cins, part plus ou moins impor­tante des spé­cia­listes, fré­quence de l’hos­pi­ta­li­sa­tion, etc. Ces dis­pa­ri­tés per­sis­tantes sont impu­tables à plu­sieurs causes :

  • obs­tacles finan­ciers entraî­nant le report ou l’a­ban­don de cer­tains soins,
    obs­tacles cultu­rels, mécon­nais­sance des cir­cuits ou des pos­si­bi­li­tés de soins,
  • éloi­gne­ment ou insuf­fi­sance des équi­pe­ments et des per­son­nels médi­caux dans des zones rurales ou péri­ur­baines ou dans cer­taines régions (Nord),
  • atti­tude de fuite devant la mala­die et rejet d’un trai­te­ment ou au contraire atten­tion à son corps et bonne obser­vance du traitement.


Sou­li­gnons pour conclure que si l’ac­cès aux soins s’est amé­lio­ré au cours des der­nières décen­nies, les dif­fé­rences de mor­ta­li­té selon le milieu social res­tent fortes [12]. Certes une mor­ta­li­té pré­ma­tu­rée n’est pas uni­que­ment due à l’in­suf­fi­sance de soins, elle tra­duit aus­si des lacunes sociales de condi­tions de vie et de tra­vail et des pro­grès res­tent à faire sur ce plan.

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1. Ces deux actions sont dis­tinctes, la pre­mière ayant pour but d’éviter l’apparition de la mala­die, la seconde, de la détec­ter le plus tôt pos­sible, de manière à opti­mi­ser le traitement

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