Covid-19 et diabète, la télémédecine en pointe à Bichat

Ronan Rous­sel (91) est un poly­tech­ni­cien méde­cin, chef du ser­vice de dia­bé­to­lo­gie de l’hôpital Bichat, un hôpi­tal sur tous les fronts pen­dant la crise Covid. En plus des malades de la Covid-19, Bichat a accom­pa­gné, via la télé­mé­de­cine et l’application Covi­DIAB, plus de 20 000 per­sonnes dia­bé­tiques, une popu­la­tion à risque de déve­lop­per des formes sévères de Covid. Le recours à cette tech­no­lo­gie s’est révé­lé par­ti­cu­liè­re­ment per­ti­nent pen­dant le confi­ne­ment et un pré­cieux allié de la pra­tique tra­di­tion­nelle de la médecine.

Quel a été ton emploi du temps pendant la crise de la Covid-19 ?

Ça a été dense et ça ne se calme pas car il faut com­plè­te­ment réor­ga­ni­ser l’activité. Les gens sont réti­cents à venir à l’hôpital par crainte du virus, notam­ment à Bichat qui a été sur le front. Après chaque consul­ta­tion il y a une pro­cé­dure de net­toyage et on doit aus­si limi­ter les inter­ac­tions entre les patients à l’hôpital de jour, par exemple.

Comment s’est passée la crise à Bichat ?

L’hôpital de jour et les consul­ta­tions ont été arrê­tés pour l’essentiel, notre ser­vice n’a gar­dé que la moi­tié des lits pour des hos­pi­ta­li­sa­tions clas­siques. Si les lits étaient fer­més, c’était pour libé­rer du per­son­nel pour aller dans les ser­vices dédiés à la Covid, j’ai moi-même effec­tué des gardes de nuit dans des ser­vices Covid. En effet les patients atteints de la Covid étaient beau­coup plus consom­ma­teurs de soins que des patients nor­maux. Ce qui fait que Bichat était à 80 % affec­té à la Covid, en ayant deux fois moins de lits qu’en temps normal.

Tes activités ont-elles changé ?

Nous nous sommes réor­ga­ni­sés pour rendre ser­vice aux patients dia­bé­tiques qui n’étaient pas au contact de Bichat. Ça a été une mon­tée en charge très impor­tante de l’activité de télé­con­sul­ta­tion, de la télé­sur­veillance du dia­bète en uti­li­sant des pla­te­formes de télé­sui­vi fon­dé sur la trans­mis­sion des gly­cé­mies. Le dia­bète étant une mala­die chro­nique, on connaît les patients. Le télé­sui­vi per­met d’avoir un nou­veau canal de com­mu­ni­ca­tion avec eux et de se rap­pro­cher d’eux, contrai­re­ment à ce qu’on pour­rait ima­gi­ner. Quand j’évoque la télé­mé­de­cine, la réac­tion est sou­vent épi­der­mique, disant que ce n’est pas humain, que ça éloigne le patient du méde­cin. En réa­li­té ça rap­proche énor­mé­ment l’équipe soi­gnante des patients.

Habi­tuel­le­ment, on voit les patients tous les six mois, par­fois même une seule fois par an. Alors que, de l’équipement du patient par un soi­gnant avec un lec­teur de gly­cé­mie relié à son appli au sui­vi des rele­vés de gly­cé­mie par ce même soi­gnant, les inter­ac­tions avec le patient sont plus nom­breuses. Certes c’est digi­tal, mais le patient connaît la per­sonne, il peut lui poser des ques­tions s’il a besoin de réas­su­rance. C’est un canal digi­tal d’un lien humain qui est très fort.

“Les diabétiques ont été assez
stigmatisés dans les annonces
gouvernementales.”

Depuis combien de temps pratiques-tu la télémédecine ?

Nous étions pilotes pour les ser­vices de dia­bé­to­lo­gie de l’AP-HP avec les col­lègues de la Pitié-Sal­pê­trière pour ins­tal­ler les outils de télé­mé­de­cine de dia­bé­to­lo­gie à l’hôpital, car c’est un chan­tier com­plexe. Dia­beo a été le pre­mier outil, aujourd’hui aban­don­né. Il a fal­lu orga­ni­ser les plan­nings, pré­voir de récep­tion­ner les don­nées, les faire entrer dans les ser­vices finan­ciers, véri­fier que les fire­walls de l’hôpital ne blo­quaient pas les outils de télé­mé­de­cine. La crise sani­taire a été un accé­lé­ra­teur impor­tant de cette démarche.

Actuel­le­ment, 200 patients sont sui­vis en télé­mé­de­cine. Il s’agit de patients sous insu­line car il existe un modèle éco­no­mique pour ce trai­te­ment. C’est le pro­gramme Étapes (Expé­ri­men­ta­tions de télé­mé­de­cine pour l’amélioration des par­cours en san­té) qui est une expé­ri­men­ta­tion de la HAS (Haute Auto­ri­té de san­té) et de la sécu­ri­té sociale, qui rem­bourse le temps que les pro­fes­sion­nels passent à faire ce sui­vi et à don­ner des recom­man­da­tions aux patients. C’est une démarche expé­ri­men­tale natio­nale qui a com­men­cé il y a plus de deux ans et qui va durer cinq ans.

Ce pro­gramme ne concerne pas seule­ment le dia­bète mais aus­si le télé­sui­vi des patients insuf­fi­sants car­diaques ou por­teurs de pace­ma­kers. Nous sommes en train d’adapter ces pla­te­formes aux patients sous d’autres formes de trai­te­ments anti­dia­bé­tiques. La France est très en avance du fait de l’expérimentation de ce modèle éco­no­mique. Plu­sieurs start-up se sont mises sur ce seg­ment, nous uti­li­sons essen­tiel­le­ment la pla­te­forme fran­çaise Diab­next, qui se veut uni­ver­selle, com­pa­tible avec la plu­part des dis­po­si­tifs médicaux.

Quels sont les avantages côté patients en plus de la réassurance et de la formation ?

Ce télé­sui­vi per­met des gains de temps consi­dé­rables et aus­si l’amélioration du contrôle gly­cé­mique au long cours qui est le déter­mi­nant essen­tiel des com­pli­ca­tions du dia­bète. Le trai­te­ment du dia­bète est très ori­gi­nal. C’est un trai­te­ment injec­table que le patient s’administre lui-même, dont il déter­mine lui-même la poso­lo­gie après avoir lui-même recueilli l’information. Ça fait beau­coup d’originalité et d’obstacles à fran­chir pour que le patient soit auto­nome. Fran­chir tous ces obs­tacles, c’est ce qu’on appelle l’éducation thé­ra­peu­tique qui fonc­tionne très bien avec un sup­port conti­nu comme l’application. Ça évite des dépla­ce­ments à l’hôpital et per­met de relier les patients situés dans des zones un peu désertes en spé­cia­listes à une équipe soi­gnante, de déli­vrer un ser­vice expert à dis­tance même s’il faut bien qu’il y ait un contact à un moment ou à un autre.

Et du côté des médecins ?

Le télé­sui­vi per­met que les choses soient orga­ni­sées et ne néces­sitent pas une inter­ven­tion d’urgence pour un patient qui a trop atten­du pour appe­ler. Les pro­blèmes et com­pli­ca­tions sont beau­coup mieux anti­ci­pés, leurs prises en charge sont mieux cana­li­sées. Le pro­gramme Étapes concerne une popu­la­tion assez étroite pour l’instant, dia­bé­tique sous insu­line, avec un équi­libre du dia­bète médiocre qui jus­ti­fie d’entrer dans le pro­gramme. Pen­dant le confi­ne­ment, cette limite sur l’éligibilité au pro­gramme a été levée au moins tran­si­toi­re­ment à la demande des patients.

Les diabétiques font-ils partie des patients les plus à risque ?

Oui, ils ont même été assez stig­ma­ti­sés dans les annonces gou­ver­ne­men­tales. Ces recom­man­da­tions s’appuyaient sur les pre­miers articles scien­ti­fiques qui nous par­ve­naient, de Chine essen­tiel­le­ment, qui décri­vaient qu’une pro­por­tion impor­tante des popu­la­tions atteintes d’une forme sévère de com­pli­ca­tions dues au virus était dia­bé­tique, une pro­por­tion qui dépas­sait la pro­por­tion de dia­bé­tiques dans la popu­la­tion chi­noise. Mais le dia­bète est extrê­me­ment hété­ro­gène, les patients ont été effrayés et ont été très deman­deurs d’aide au sui­vi, mais aus­si de rece­voir des infor­ma­tions spé­ci­fiques au dia­bète. De quel dia­bète s’agit-il ? De type 1 ou de type 2 ?… Au début nous n’avions pas les réponses à ces ques­tions. Fina­le­ment il y avait extrê­me­ment peu de dia­bé­tiques de type 1 (envi­ron 2 %), une majo­ri­té de dia­bètes de type 2, et le fac­teur très pré­dic­tif de com­pli­ca­tions s’est révé­lé être l’obésité.

C’est la rai­son pour laquelle nous avons déci­dé avec les col­lègues de la Fédé­ra­tion de dia­bé­to­lo­gie de Paris (AP-HP) d’ouvrir un canal d’information et de com­mu­ni­ca­tion avec tout patient dia­bé­tique en France, l’application Covi­DIAB. C’est un site d’informations actua­li­sées sur le dia­bète et la Covid, mais aus­si un canal inter­ac­tif où l’on accom­pagne les patients dans un contexte d’épidémie. Nous avons inté­gré des ques­tion­naires sur les symp­tômes de la Covid qui géné­raient des recom­man­da­tions. Si des symp­tômes étaient évo­qués, l’algorithme ana­ly­sait ces réponses et géné­rait des recom­man­da­tions d’orientation : contac­tez votre méde­cin trai­tant, etc.

“La télé-médecine
est une carte qu’on se doit d’avoir dans son jeu pour le bénéfice
des patients. ”

Le patient est-il le seul à recevoir cette recommandation ?

À ce stade, c’est semi-auto­ma­ti­sé et seul le patient reçoit cette recom­man­da­tion. Si jamais une recom­man­da­tion était faite, le len­de­main le patient rece­vait une ques­tion lui deman­dant s’il avait sui­vi la recom­man­da­tion et quelle en avait été la conclu­sion. Si le patient répon­dait non ou s’il ne répon­dait pas, une alerte était géné­rée pour les méde­cins du ser­vice de dia­bé­to­lo­gie de Bichat, rapi­de­ment étof­fé d’étudiants hos­pi­ta­liers pour répondre à ces alertes. On contac­tait alors ces patients soit via l’appli Covi­DIAB, soit par télé­phone. Cer­tains patients avaient peur de sor­tir pen­dant l’épidémie et l’appel était pré­cieux pour les encou­ra­ger à consul­ter. On estime avoir contac­té envi­ron 1% des patients sur Covi­DIAB. Heu­reu­se­ment d’ailleurs car l’appli a eu pas mal de suc­cès avec 20 000 ins­crits au total, bien plus que le nombre de patients sui­vis à Bichat. Covi­DIAB s’adressait donc essen­tiel­le­ment à des per­sonnes qui n’étaient pas malades de la Covid.

Avec cette approche indi­vi­duelle, nous avons main­te­nu un lien avec les per­sonnes qui se posaient des ques­tions. Nous avons orga­ni­sé trois fois par semaine des lives d’une heure, sou­vent avec un invi­té – un col­lègue d’infectiologie, de viro­lo­gie, etc. – et nous répon­dions aux ques­tions des patients connec­tés à ce live qui réunis­sait entre 500 et 600 per­sonnes. Ces lives existent tou­jours à rai­son de deux fois par semaine. Le retour des patients a été excellent. Ils étaient très heu­reux d’avoir cette source d’informations anti-fake news, dans une ambiance d’empathie qui les réas­su­rait. Tout cela a été fait pour lever l’anxiété des patients.

Il faut reconnaître que nous avons été abreuvés pendant deux mois d’informations très anxiogènes avec l’annonce quotidienne du nombre de décès et de personnes hospitalisées, sans grande empathie.

Une de mes patientes m’a contac­té direc­te­ment car elle était cho­quée par l’emploi par exemple du terme de comor­bi­di­té lié aux patients dia­bé­tiques, comme si leur mort due à cette comor­bi­di­té était « de leur faute ». J’étais tout à fait d’accord avec elle et nous avons écrit une tri­bune parue dans La Croix pour dénon­cer le choc des mots uti­li­sés et le carac­tère répé­ti­tif, tel un jour­nal de guerre, annon­çant les vic­toires et sur­tout les défaites, jour après jour. L’application a ain­si géné­ré beau­coup de retours très posi­tifs des patients. Les lives ont aus­si per­mis de consta­ter que beau­coup de patients n’avaient plus de nou­velles de leur méde­cin traitant.

La popu­la­tion médi­cale est en effet hété­ro­gène, en par­tie vieillis­sante. Les méde­cins hos­pi­ta­liers étaient occu­pés à autre chose, cer­tains étaient sub­mer­gés. Des méde­cins libé­raux qui n’avaient pas fait la démarche intel­lec­tuelle ou tech­nique de se mettre à la télé­mé­de­cine ont par­fois bais­sé le rideau pour deux mois. Il me semble que c’est un peu une faute, c’est un peu aban­don­ner ses patients en rase cam­pagne. Je ne dis pas que la télé­mé­de­cine ou la télé­sur­veillance doivent rem­pla­cer tout le reste, mais c’est une carte qu’on se doit d’avoir dans son jeu pour le béné­fice des patients. Nous-mêmes avons déci­dé de conti­nuer les lives indé­pen­dam­ment de la crise Covid. Covi­DIAB s’est trans­for­mé en Diab’Échange car on y parle davan­tage du dia­bète que de la Covid. C’est tou­jours ouvert au-delà de nos propres patients.

Avec la télémédecine, comment peut-on être sûr de la protection des données de santé ?

Pour les pla­te­formes de sui­vi, il existe un cadre légal extrê­me­ment rigou­reux, les don­nées sont sto­ckées chez des héber­geurs de don­nées de san­té. Pour réa­li­ser l’application Covi­DIAB, nous avons tra­vaillé avec une start-up de Tou­louse, Iriade, qui a repris le sque­lette d’une appli­ca­tion déjà uti­li­sée dans le ser­vice pour pré­pa­rer les hos­pi­ta­li­sa­tions (ques­tion­naires à rem­plir, vidéo qui explique l’opération). Cela explique pour­quoi l’appli a pu être si rapi­de­ment opé­ra­tion­nelle au moment de la crise, en moins d’une semaine. C’est une appli aus­si sécu­ri­sée que les outils médicaux.

Pour ce qui est de la télé­con­sul­ta­tion, il est fas­ci­nant de voir que toutes les bar­rières sont tom­bées en 24 heures. Il a été recom­man­dé par l’AP-HP d’utiliser un logi­ciel assez impar­fait mais sécu­ri­sé, Ortif. En revanche il est bien moins facile d’utilisation que Skype ou Zoom qui n’ont pas la même sécu­ri­té. On pou­vait uti­li­ser ces pla­te­formes à condi­tion de pré­ve­nir le patient que nous n’utilisions pas la pla­te­forme recom­man­dée. Sur le prin­cipe, une pos­si­bi­li­té de faille a été acceptée.

Comment passe-t-on de l’École polytechnique au service de diabétologie de Bichat ?

Comme j’étais bon en maths et en phy­sique, j’ai fait une pré­pa. Mon père est ingé­nieur, mon frère est cen­tra­lien, donc il fal­lait que je fasse mieux que Cen­trale ! À l’X, en pre­mière année j’ai fait mon ser­vice mili­taire et nous avons été sen­si­bi­li­sés à l’ingénierie médi­cale qui était mal en point à l’époque. Nous étions une dizaine de volon­taires à tour­ner dans les hôpi­taux mili­taires pour éva­luer les besoins tech­niques médi­caux. Ça m’a beau­coup plu, non pas tant l’aspect tech­nique que l’aspect médi­cal, le contact avec les gens. Faire méde­cine m’a tra­ver­sé l’esprit mais je ne me voyais pas repar­tir en pre­mière année. J’ai fait pas mal de bio­lo­gie à l’X, mais sans être inté­res­sé plus que ça par le labo. 

J’ai eu la pos­si­bi­li­té d’effectuer un stage au CEA à la direc­tion des sciences du vivant qui fai­sait de la RMN (réso­nance magné­tique nucléaire). C’était de la phy­sique qui per­met­tait la pra­tique de la spec­tro­sco­pie RMN pour mesu­rer de façon non inva­sive des concen­tra­tions de molé­cules dans les tis­sus. Celui qui pro­po­sait ce stage de 4A était Gilles Bloch (81), main­te­nant le patron de l’Inserm, un poly­tech­ni­cien qui avait fait méde­cine pen­dant ses études à l’X. Il s’agissait de recherche médi­cale et c’était en même temps assez tech­no­lo­gique, ce qui me plai­sait bien. 

Les méde­cins avaient un peu peur de cette par­tie tech­nique, les tech­ni­ciens qui venaient des sciences avaient un peu peur de l’humain, alors que les deux me plai­saient. À ce moment-là a été ren­due pos­sible une pas­se­relle entre l’X et la troi­sième année de méde­cine sur dos­sier. J’ai pris goût à l’hôpital, j’ai pas­sé l’internat et je suis deve­nu dia­bé­to­logue du fait de mon acti­vi­té de recherche sur la concen­tra­tion de glu­cose dans le muscle. Par­fois on me demande pour­quoi j’ai aban­don­né Poly­tech­nique. Je n’ai pas du tout ce sen­ti­ment-là. Pour moi c’est un inflé­chis­se­ment, j’ai eu l’embarras du choix à plu­sieurs étapes et je ne regrette pas mon choix. Je reçois chaque année cinq ou six poly­tech­ni­ciens qui songent à une car­rière de médecine. 

Ta formation d’ingénieur t’aide-t-elle pour la télémédecine ?

C’est clair depuis le début. Je ne suis pas un geek mais j’ai une cer­taine aisance avec le digi­tal, le déve­lop­pe­ment, les pla­te­formes… Tout cela me parle, le jar­gon des ingé­nieurs n’est pas une langue étran­gère pour moi. C’est d’autant plus impor­tant que main­te­nant le ser­vice a une cer­taine répu­ta­tion dans ce domaine, et l’on voit pas­ser des e‑mails de start-up qui nous écrivent pour pro­po­ser des idées, mais qui sont en fait infai­sables ou à côté du besoin des cli­ni­ciens. Le fait d’être ingé­nieur m’aide pour le leur dire. Je suis à l’aise dans ces deux mondes.

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