L’irruption de la médecine fondée sur la preuve scientifique

1828

Depuis la Révo­lu­tion, la sai­gnée et la pose de sang­sues (42 mil­lions de sang­sues impor­tées en 1830) étaient les trai­te­ments de réfé­rence face aux mala­dies infec­tieuses (notam­ment le choléra).

Pierre Louis (1787−1872) décide d’é­va­luer avec ce qu’il appelle la » méthode numé­rique » (ancêtre de la bio­sta­tis­tique) l’ef­fi­ca­ci­té réelle de ce trai­te­ment. Il consti­tue une série homo­gène de malades sur laquelle il col­lige de façon sys­té­ma­tique la sur­vie des malades, et chez ceux qui sur­vivent la durée de la sur­vie. Il effec­tue ensuite une ana­lyse des résul­tats selon que la sai­gnée est pra­ti­quée au tout début de la mala­die (ce qui est consi­dé­ré comme la bonne atti­tude thé­ra­peu­tique), ou plus tard, et ce en fonc­tion des carac­té­ris­tiques des malades. Il trouve ain­si que les malades trai­tés dès le début n’ont pas du tout, comme atten­du, une sur­vie amé­lio­rée ou une durée de mala­die plus courte que ceux trai­tés tard (c’est plu­tôt le contraire !).

Il met ain­si en doute l’ef­fi­ca­ci­té de la sai­gnée et plaide, contre Brous­sais, pour en res­treindre l’u­sage. La méthode numé­rique ren­con­tre­ra comme adver­saires aus­si bien les tra­di­tio­na­listes, offus­qués que des déci­sions de soins indi­vi­duels soient prises sur la base de leçons apprises en étu­diant des groupes, que Claude Ber­nard, qui était hos­tile à la méthode parce que celle-ci repo­sait sur des » moyennes « , et qui consi­dé­rait que la varia­bi­li­té inter­in­di­vi­duelle ne devait pas être gom­mée, mais expliquée.

Aux USA, le livre de Pierre Louis fut tra­duit dès l’an­née sui­vant sa paru­tion en France (1835) et, dans l’en­semble du monde aca­dé­mique anglo-saxon, il reste tou­jours consi­dé­ré comme le père de la sys­té­ma­ti­sa­tion de l’emploi de la preuve scien­ti­fique en tant que fon­de­ment de la pra­tique de la médecine.

1999

Rap­port par­mi les rap­ports qu’elle a mis­sion de publier, l’A­gence natio­nale d’ac­cré­di­ta­tion et d’é­va­lua­tion en san­té (ANAES : voir http://www.anaes.fr) publie un rap­port de 108 pages sur l’é­va­lua­tion cli­nique des sti­mu­la­teurs car­diaques (dési­gnés en géné­ral par leur nom anglais pace­ma­ker), mis en place pour cor­ri­ger les ano­ma­lies de conduc­tion de l’in­flux car­diaque, à l’o­ri­gine de pertes de connaissance.

La méthode de tra­vail uti­li­sée pour publier ce rap­port est celle de la » méde­cine fac­tuelle « , cou­ram­ment uti­li­sée par cette agence pour répondre aux ques­tions qu’elle se pose, ou que lui posent les socié­tés savantes médi­cales, les pro­fes­sions, les caisses d’as­su­rance mala­die, etc. : recher­cher dans la lit­té­ra­ture scien­ti­fique et médi­cale, de façon objec­tive et exhaus­tive, l’en­semble des don­nées et études dis­po­nibles – celles-ci étant triées en termes de qua­li­té grâce à une grille stan­dar­di­sée – afin d’é­va­luer l’ef­fi­ca­ci­té du trai­te­ment consi­dé­ré, les risques thé­ra­peu­tiques qui lui sont éven­tuel­le­ment asso­ciés, et les coûts consen­tis par les indi­vi­dus ou la société.

L’é­va­lua­tion des pace­ma­kers est un sujet exem­plaire car, d’une part, l’as­pect tech­no­lo­gique d’un tel trai­te­ment donne au public un sen­ti­ment favo­rable sur son effi­ca­ci­té, menant peut-être à moins inves­tir dans l’é­va­lua­tion que dans le cas des médi­ca­ments et, d’autre part, de telles tech­no­lo­gies peuvent aus­si être accom­pa­gnées de risques thé­ra­peu­tiques ren­dant per­ti­nente la connais­sance du rap­port avantage/risque ; enfin il s’a­git d’un trai­te­ment coû­teux sur lequel la socié­té peut légi­ti­me­ment s’in­ter­ro­ger : en 1998, on consi­dère que 540 000 dis­po­si­tifs ont été implan­tés pour un total de 2,5 mil­liards de dol­lars. Pour la seule France envi­ron 45 000 sti­mu­la­teurs car­diaques sont implan­tés chaque année.

Les com­pli­ca­tions ne sont pas inexis­tantes : ain­si l’exa­men sys­té­ma­tique de la lit­té­ra­ture (1993 – 1998) fait par l’A­NAES démontre un risque de per­fo­ra­tion du myo­carde com­pris – selon les études – entre 1 pour 10 000 à 80 pour 10 000 et un risque de per­fo­ra­tion de la plèvre com­pris entre 3 pour 1 000 à 23 pour 1 000. Des infec­tions locales, régio­nales ou géné­rales sont trou­vées entre 0,2 % et 4 % des implan­ta­tions. Par­mi celles-ci, 10 % d’en­do­car­dites infec­tieuses, les­quelles posent un triple pro­blème : diag­nos­tique, néces­si­té de l’a­bla­tion du maté­riel étran­ger, avec le risque de réci­dive de pertes de connais­sance et enfin une mor­ta­li­té éle­vée, de l’ordre de 25 %. La ques­tion de l’ef­fi­ca­ci­té se pose aussi.

Le rap­port de l’A­NAES éva­lue, indi­ca­tion par indi­ca­tion, cette effi­ca­ci­té. En l’oc­cur­rence, le bilan de ce rap­port est assez néga­tif puisque les auteurs ne jugent pas avoir trou­vé dans la plu­part des indi­ca­tions de preuve scien­ti­fique de » niveau éle­vé » en termes de béné­fice de sur­vie chez les patients implan­tés par rap­port à des patients com­pa­rables non implantés.

Il faut cepen­dant remar­quer que dans cer­tains cas (le bloc auri­cu­lo­ven­tri­cu­laire ou inter­rup­tion com­plète de la conduc­tion entre l’o­reillette et le ven­tri­cule, qui est l’in­di­ca­tion la plus fré­quente, concernent 38 % des pre­mières poses) on se trouve devant des atti­tudes thé­ra­peu­tiques très anciennes pour les­quelles la convic­tion basée sur des obser­va­tions est tel­le­ment forte qu’elle inter­dit main­te­nant – au nom de l’é­thique – de mon­ter des études d’é­va­lua­tion scien­ti­fique expé­ri­men­tales chez l’homme.

Faut-il remettre en ques­tion les com­por­te­ments acquis si leur bien- fon­dé n’a pas été démon­tré rigou­reu­se­ment ? Très sou­vent, en méde­cine, des obser­va­tions de bon sens montrent que ces remises en cause sont natu­relles, il suf­fit de com­pa­rer les énormes varia­tions de pra­tiques entre pays com­pa­rables, non accom­pa­gnées de varia­tions paral­lèles de résul­tats, en res­tant sur l’exemple des sti­mu­la­teurs car­diaques (mais ce n’est qu’un exemple par­mi beau­coup), on est frap­pé de consta­ter les dis­pa­ri­tés : quand la France pose 550 pace­ma­kers par an et par mil­lion d’ha­bi­tants, le Royaume-Uni ou le Japon en posent 200, la Suède ou les Pays-Bas 300, l’Al­le­magne 450 et les USA et la Bel­gique 600 !

Inutile de dire aus­si que mettre en cause, au nom de l’exi­gence de » preuve scien­ti­fique « , l’ef­fi­ca­ci­té dans une grande pro­por­tion des indi­ca­tions d’une pra­tique aus­si répan­due et ancienne que le pace­ma­ker, d’au­tant mieux per­çue qu’elle a une aura » tech­no­lo­gique « , n’i­rait pas sans grin­ce­ments de dents mul­tiples (indus­triels, méde­cins et struc­tures libé­rales de soins for­te­ment impliqués).

La notion de » niveaux de preuve »

La méde­cine fac­tuelle, lors­qu’elle exa­mine un pro­blème, four­nit à la fin de son exa­men des recom­man­da­tions, par exemple sur les trai­te­ments utiles à employer dans une indi­ca­tion don­née. Ces recom­man­da­tions sont » gra­duées » et il est d’u­sage de pré­ci­ser le » niveau de preuve » atteint grâce à une cota­tion stan­dar­di­sée. Cette cota­tion varie dans le détail selon les orga­nismes, mais suit tou­jours les mêmes principes.

Par exemple, en France l’A­NAES uti­lise trois niveaux (« grades ») de preuve : les affir­ma­tions de grade A sont consi­dé­rées comme » prou­vées scien­ti­fi­que­ment » ; les affir­ma­tions de grade B cor­res­pondent à une » pré­somp­tion scien­ti­fique » et les recom­man­da­tions de grade C sont fon­dées sur des études de moindre niveau de preuve.

Sackett, une des auto­ri­tés his­to­riques de la méde­cine fac­tuelle, dis­tingue quatre grades de recom­man­da­tions, eux-mêmes sub­di­vi­sés en caté­go­ries : au total une affir­ma­tion peut être clas­sée dans l’un des dix » niveaux de preuve « . Ain­si, exa­mi­nant un pro­blème don­né, l’u­ti­li­sa­teur de la méde­cine fac­tuelle après avoir recher­ché de façon exhaus­tive l’en­semble des sources d’in­for­ma­tion dis­po­nible pour répondre à son pro­blème four­ni­ra une conclu­sion pré­ci­sant le niveau de preuve atteint : » Le dépis­tage sys­té­ma­tique du can­cer du sein par mam­mo­gra­phie est effi­cace en termes de mor­ta­li­té » est une affir­ma­tion de grade A, car fon­dée sur des essais ran­do­mi­sés com­pa­ra­tifs de grande taille et de qua­li­té ; cette affir­ma­tion ne pour­rait être faite en ce qui concerne le dépis­tage du can­cer des bronches, ou de celui de la pros­tate pour les­quels les grands essais ran­do­mi­sés n’ont pas démon­tré de dif­fé­rence en termes de mor­ta­li­té entre les sujets dépistés.

Quel que soit le sys­tème rete­nu, les tenants de la méde­cine fac­tuelle donnent le plus haut niveau de preuve à une affir­ma­tion rela­tive à l’ef­fi­ca­ci­té d’un trai­te­ment quand celle-ci s’ap­puie sur la » métaa­na­lyse » de plu­sieurs grands essais thé­ra­peu­tiques ran­do­mi­sés de qua­li­té, et le plus bas niveau est attri­bué aux affir­ma­tions pro­ve­nant d’un consen­sus pro­fes­sion­nel ou d’experts.

Il faut remar­quer qu’é­nor­mé­ment d’actes médi­caux et para­mé­di­caux relèvent de cette der­nière caté­go­rie : leurs spé­cia­listes sont d’ac­cord, sur la base de leur expé­rience pro­fes­sion­nelle, pour dire que tel trai­te­ment est effi­cace, mais les études qui étayent leur opi­nion sur des faits scien­ti­fiques ne sont pas réalisées.

Les essais thérapeutiques randomisés et leurs métaanalyses

Ain­si, en tout cas en ce qui concerne l’é­va­lua­tion des trai­te­ments, l’es­sai thé­ra­peu­tique ran­do­mi­sé est la réfé­rence en méde­cine fac­tuelle : pour pré­tendre qu’un trai­te­ment est effi­cace avec un niveau éle­vé de preuve, il fau­dra que celui-ci ait été com­pa­ré au trai­te­ment pré­cé­dent (ou l’ab­sence de trai­te­ment) grâce à une expé­rience menée sur un groupe de patients divi­sés en deux par le tirage au sort ; l’es­sai doit por­ter sur un nombre suf­fi­sant de patients pour que les cal­culs sta­tis­tiques puissent garan­tir a prio­ri la pos­si­bi­li­té de mettre en évi­dence une effi­ca­ci­té éven­tuelle de taille choi­sie à l’avance.

Rap­pe­lons que le pre­mier essai thé­ra­peu­tique date seule­ment de 1948, que l’in­ven­tion du test sta­tis­tique date seule­ment des années 1930, que le réel démar­rage de l’es­sai thé­ra­peu­tique se situe au début des années 1960 y com­pris en France avec un pion­nier, poly­tech­ni­cien, inter­na­tio­na­le­ment connu pour sa contri­bu­tion métho­do­lo­gique (D. Schwartz, 1937). Au total entre 1948 et main­te­nant, plus de 130 000 essais thé­ra­peu­tiques ran­do­mi­sés ont été publiés (sans comp­ter tous ceux qui ont été effec­tués mais n’ont pas été publiés).

Les métaa­na­lyses d’es­sais ran­do­mi­sés sont, comme leur éty­mo­lo­gie l’in­dique, des­ti­nées à tirer une conclu­sion glo­bale à par­tir d’un ensemble d’es­sais thé­ra­peu­tiques por­tant sur le même sujet.

Leur réa­li­sa­tion nécessite :

1. de garan­tir un accès exhaus­tif à toutes les sources, pas seule­ment biblio­gra­phiques, d’in­for­ma­tion per­ti­nentes existantes,
2. d’a­voir les moyens d’é­va­luer la qua­li­té des études indi­vi­duelles afin de pou­voir pon­dé­rer leur contri­bu­tion dans la syn­thèse obtenue,
3. d’ex­pri­mer les résul­tats d’une façon uti­li­sable par ceux aux­quels ils sont destinés,
4. de pré­voir la dif­fu­sion effi­cace de leurs résul­tats. Les tenants de la méde­cine fac­tuelle insistent beau­coup sur l’im­por­tance de la façon d’ex­pri­mer les résultats.

Voi­ci un exemple : dans l’é­va­lua­tion de l’ef­fi­ca­ci­té du pon­tage coro­na­rien par rap­port au trai­te­ment médi­ca­men­teux en termes de sur­vie dix ans après trai­te­ment, on a trou­vé que le pour­cen­tage de mort dans le groupe avec pon­tage était de 26,4 % contre 30,5 % dans le groupe trai­té médi­ca­le­ment. Cela fait une dif­fé­rence d’en­vi­ron 4 %. On peut aus­si dire que le risque de mort des malades trai­tés par pon­tage est 86,7 % de celui du sujet trai­té médi­ca­le­ment. On peut aus­si écrire de façon équi­va­lente qu’il faut trai­ter 25 patients (1 sur 0,04) avec un pon­tage afin d’ob­te­nir une mort de moins qu’a­vec le trai­te­ment médi­ca­men­teux. Il a été démon­tré que selon la façon de pré­sen­ter les résul­tats les déci­sions de ceux sus­cep­tibles de les uti­li­ser peuvent changer.

Les malades ?

Puisque nous sommes tous des patients, il est inté­res­sant de consi­dé­rer l’ap­port pos­sible de la méde­cine fac­tuelle du point de vue du malade.

La méde­cine fac­tuelle a été volon­tiers tra­ves­tie en un ins­tru­ment des­ti­né à » faire faire des éco­no­mies au sys­tème de santé « .

Dans cette inter­pré­ta­tion, la méde­cine fac­tuelle – qui très sou­vent peine à vali­der avec des argu­ments scien­ti­fiques des pra­tiques médi­cales bien ins­tal­lées – four­nit des doutes rela­tifs à l’ef­fi­ca­ci­té de ces pro­cé­dures aux déci­deurs avides de cou­per les coûts et de ratio­na­li­ser les soins. En réa­li­té, les créa­teurs de la méde­cine fac­tuelle ont insis­té dès le début sur le fait qu’ils sou­hai­taient que leur démarche soit appli­quée prio­ri­tai­re­ment au trai­te­ment indi­vi­duel des patients et non à la prise de déci­sion publique.

Dans cette approche indi­vi­duelle (dont j’ai de nom­breux exemples vécus), le méde­cin déclare (en cari­ca­tu­rant) : » Compte tenu de tel et tel anté­cé­dent de ce malade, de son âge, de sa capa­ci­té à suivre un trai­te­ment au long cours, je recom­mande – après la revue cri­tique de la lit­té­ra­ture que j’ai faite – le trai­te­ment X (qui a 30 % de suc­cès au bout de six mois), plu­tôt que le trai­te­ment Y (qui a 10 % de suc­cès). Ceci est basé sur un niveau de preuve de grade B. »

La dif­fu­sion d’une telle approche néces­site que les méde­cins puissent faire face à l’ex­plo­sion de la dif­fu­sion des connais­sances médi­cales qui rend impos­sible tech­ni­que­ment la mise à jour conti­nuelle des connais­sances des médecins.

Aus­si a‑t-on assis­té au lan­ce­ment récent de nou­velles revues médi­cales dont le but est d’ex­traire les résul­tats utiles et vali­dés des autres revues médi­cales. Un autre effort mérite d’être sou­li­gné : c’est celui de la col­la­bo­ra­tion Cochrane.

Cette col­la­bo­ra­tion mon­diale réunit des cen­taines de spé­cia­listes qui s’a­grègent soit géo­gra­phi­que­ment, soit par patho­lo­gie, pour mettre à jour l’é­va­lua­tion sys­té­ma­tique des pra­tiques des nou­veaux trai­te­ments (voir http://www.update.cochrane.co.uk)

Ceci ouvre un nou­veau sujet : le patient va de plus en plus être un acteur de la déci­sion médi­cale car il a désor­mais la pos­si­bi­li­té (même s’il ne l’u­ti­lise pas encore) d’ac­cé­der aux mêmes bases d’in­for­ma­tion de méde­cine fac­tuelle que les pra­ti­ciens. Il peut donc se pré­sen­ter chez son méde­cin (cela ne sera pas tou­jours appré­cié posi­ti­ve­ment) avec des outils cri­tiques rela­tifs à sa prise en charge : » Ne pour­rait-on pas évi­ter, doc­teur, cette pres­crip­tion qui est seule­ment de grade C d’a­près la méde­cine fac­tuelle ? Pour­quoi ne pour­rais-je pas béné­fi­cier de telle prise en charge dont on a mon­tré qu’elle était effi­cace (grade A) ? »

Une négo­cia­tion devra être trou­vée pour que le dia­logue entre le méde­cin et son patient soit posi­tif et non pas conflic­tuel. L’ac­cès aux sys­tèmes d’in­for­ma­tion biblio­gra­phique et aux conclu­sions des exper­tises des socié­tés savantes ou des orga­nismes spé­cia­li­sés, l’ac­cès plus facile du patient à son propre dos­sier médi­cal rendent inévi­table cette ten­dance et il faut donc pen­ser à la meilleure façon d’y pré­pa­rer à la fois les patients et les médecins.

Ensuite nous avons vu qu’au som­met des » cota­tions » des niveaux de preuve scien­ti­fique se trouve natu­rel­le­ment l’ex­pé­ri­men­ta­tion humaine, pla­cée bien au-des­sus de l’ob­ser­va­tion com­pa­ra­tive qui est assor­tie d’un bas niveau de preuve. L’es­sai thé­ra­peu­tique humain doit être accom­pli chez des per­sonnes infor­mées, consen­tantes et volontaires.

L’in­for­ma­tion des patients va évi­dem­ment deve­nir une réa­li­té comme il vient d’être dit ; leur consen­te­ment à entrer dans un essai thé­ra­peu­tique sera d’au­tant plus fort qu’ils auront com­pris que celui-ci est le pilier de la démarche scien­ti­fique qui per­met pré­ci­sé­ment de fon­der les meilleures déci­sions et qu’ils seront par­fai­te­ment conscients de l’é­tat des connais­sances néces­si­tant cet essai.

Il est remar­quable que, dans le domaine du sida où des asso­cia­tions se sont consti­tuées très tôt de façon active, le débat n’ait pas tour­né au désa­van­tage des essais thérapeutiques.

Au contraire, plus les patients ont été infor­més plus ils ont com­pris que la démarche de pro­grès était une démarche de pro­grès scien­ti­fique et que celle-ci pas­sait par la par­ti­ci­pa­tion volon­taire à l’ex­pé­ri­men­ta­tion, seule capable de faire avan­cer les connais­sances sur une base solide.

On peut espé­rer qu’un tel état d’es­prit se géné­ra­li­se­ra car le pro­grès de la méde­cine ne pour­ra repo­ser que sur le volon­ta­riat infor­mé des patients, source active et non plus pas­sive du pro­grès des connaissances. 

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