Les différentes pistes de financement de la santé

La crois­sance des pré­lè­ve­ments obli­ga­toires affec­tés aux admi­nis­tra­tions de Sécu­ri­té sociale (ASS) reste une réa­li­té et elle a été ces qua­rante der­nières années net­te­ment plus rapide que celles des Admi­nis­tra­tions publiques cen­trales (APUC) ou locales (APUL).

REPÈRES
La « maî­trise des dépenses de san­té », objet de plans mul­tiples depuis 1976, intègre désor­mais clai­re­ment le sou­ci de l’effi­cience – c’est-à-dire le rap­port béné­fice-coût du sys­tème de san­té, à tra­vers des thèmes comme l’organisation des soins, la gou­ver­nance, la ges­tion de risque, l’informatisation, etc.
Une réflexion s’est enga­gée sur le mode de finan­ce­ment des dépenses, à tra­vers le débat sur la TVA sociale durant la cam­pagne de 2007 ou l’ins­tau­ra­tion par la loi de finan­ce­ment de la Sécu­ri­té sociale pour 2008 des fameuses « fran­chises médicales ».

Cette hausse des pré­lè­ve­ments impacte le coût du tra­vail et la com­pé­ti­ti­vi­té du sec­teur pro­duc­tif dans une éco­no­mie ouverte et glo­ba­li­sée. Décon­nec­ter la crois­sance de la san­té de celle des pré­lè­ve­ments obli­ga­toires, en ayant plus lar­ge­ment recours au finan­ce­ment pri­vé se heurte à l’é­vi­dente objec­tion sociale. Le finan­ce­ment public garan­tit en France un accès uni­ver­sel aux soins, consi­dé­ré – à juste titre – comme une conquête sociale majeure sur laquelle les Fran­çais n’ac­cep­te­ront pas de revenir. 

Un financement insuffisant et inadapté

Le finan­ce­ment public ne repré­sente que 78,4 % des dépenses de santé

La san­té fait l’ob­jet d’un finan­ce­ment pri­maire (qui finance les soins ?) et d’un finan­ce­ment secon­daire (qui finance les finan­ceurs ?). Le tableau 1 montre l’exis­tence d’un degré de socia­li­sa­tion éle­vé (91,4 %) et stable. Le finan­ce­ment socia­li­sé ne doit pas être confon­du avec le finan­ce­ment public. Ce der­nier ne repré­sente » que » 78,4 % des dépenses en ajou­tant les parts res­pec­tives de la Sécu­ri­té sociale (77,0 %) et de l’É­tat et des col­lec­ti­vi­tés locales (1,4 %), rela­tives par exemple à l’Aide médi­cale d’É­tat (AME). Dans les autres pays euro­péens, on trouve fré­quem­ment des taux de finan­ce­ment public de l’ordre de 90 %. Le » reste à charge » des ménages (8,6 %) est l’un des plus faibles d’Eu­rope. Il recouvre deux situa­tions dif­fé­rentes : le paie­ment du » ticket modé­ra­teur » ou des for­faits sur les biens et ser­vices rem­bour­sables (au-delà de la part des com­plé­men­taires) et le paie­ment de l’in­té­gra­li­té des biens et ser­vices non remboursables.

Le finan­ce­ment secon­daire de la Sécu­ri­té sociale fait res­sor­tir une part crois­sante de taxes affec­tées . Alors qu’elles repré­sen­taient plus de 90 % des recettes de la branche mala­die en 1997, les coti­sa­tions sociales sont tom­bées à 52,9 % en 2006. Cor­ré­la­ti­ve­ment, les impôts et taxes affec­tés repré­sentent aujourd’­hui 47 % des recettes de la branche mala­die de la Sécu­ri­té sociale. Le pro­ces­sus de fis­ca­li­sa­tion a emprun­té trois moda­li­tés différentes.

D’a­bord la créa­tion ex nihi­lo de pré­lè­ve­ments uni­ver­sels à voca­tion sociale, avec la CSG ins­ti­tuée en 1990 dans le cadre de la loi de finances pour 1991. L’é­vé­ne­ment majeur a été le bas­cu­le­ment des charges sociales dites » sala­riales » sur la CSG en 1998 qui a chan­gé la logique du sys­tème. Ensuite, l’af­fec­ta­tion par l’É­tat à la branche mala­die de taxes spé­ci­fiques (tabac et alcools, coti­sa­tion sociale de soli­da­ri­té des socié­tés), etc. Enfin, les rem­bour­se­ments de la dette sociale par le biais de la CRDS, créée en 1996. 

Redéfinir les contours du financement collectif ?

Quels sont les biens et ser­vices qui doivent faire l’ob­jet d’une prise en charge col­lec­tive et cor­ré­la­ti­ve­ment quels sont ceux qui doivent être lais­sés à la charge des ménages ? Cette ques­tion dite » du panier de soins » a fait l’ob­jet depuis une dizaine d’an­nées d’un débat aus­si intense qu’inabouti.

Il n’y a que dans le domaine du médi­ca­ment et des dis­po­si­tifs médi­caux qu’un cri­tère de « ser­vice médi­cal ren­du » a été défini

Ce panier est en France tra­di­tion­nel­le­ment très large et a été construit de manière très empi­rique, sans réel prin­cipe orga­ni­sa­teur. Il n’y a guère que dans le domaine du médi­ca­ment et des dis­po­si­tifs médi­caux qu’un cri­tère de » ser­vice médi­cal ren­du » a été défi­ni, fai­sant inter­ve­nir à la fois une notion d’ef­fi­ca­ci­té et une notion de gra­vi­té de la patho­lo­gie trai­tée. C’est en appli­ca­tion de ce cri­tère que des cen­taines de médi­ca­ments » à ser­vice médi­cal ren­du insuf­fi­sant » ont été déremboursés.

Pour le reste, les cri­tères sont res­tés flous et peuvent varier selon le lieu de déli­vrance (la ville ou l’hô­pi­tal), la nature du soin (implants den­taires), ou le sta­tut du pro­fes­sion­nel. Dans les années quatre-vingt-dix a émer­gé l’i­dée d’une poli­tique plus sélec­tive et plus rigou­reuse d’ac­cès à un remboursement. 

Accroître le reste à charge des ménages ?

La dette de l’assurance-maladie Le solde moyen du compte de l’ACOSS, orga­nisme gérant la tré­so­re­rie du Régime géné­ral, a été de – 8,8 mil­liards d’euros en 2006 et d’environ – 17,5 mil­liards en 2007. En 2007 il aura été constam­ment néga­tif. L’ACOSS couvre ses besoins de tré­so­re­rie par des emprunts auprès de la Caisse des Dépôts et Consi­gna­tions (CDC), son par­te­naire his­to­rique, au taux du mar­ché moné­taire (EONIA). La dette de la Sécu­ri­té sociale reprise par la CADES en 1996 s’élevait à fin 2007 à 107,6 mil­liards d’euros. La CADES béné­fi­cie du pro­duit d’une taxe para­fis­cale, la Contri­bu­tion au rem­bour­se­ment de la dette sociale (CRDS) (0,50 % de l’ensemble des reve­nus) dont le ren­de­ment a été de 5,5 mil­liards en 2006.

C’est sur le taux de cou­ver­ture qu’ont eu lieu les évo­lu­tions les plus signi­fi­ca­tives. D’un côté, toute une série de mesures a contri­bué à bais­ser le taux de cou­ver­ture : les dérem­bour­se­ments de cer­taines classes de médi­ca­ments, l’ins­tau­ra­tion du sec­teur à hono­raires libres pour les méde­cins libé­raux (le sec­teur II), la créa­tion de for­faits – notam­ment le for­fait jour­na­lier hos­pi­ta­lier -, la per­cep­tion de » l’eu­ro de soli­da­ri­té « , et depuis le début de 2008, les » fran­chises médi­cales « . Mais dans le même temps, l’as­su­rance-mala­die a accor­dé des dis­penses de ticket modé­ra­teur à un nombre de plus en plus grand de patients.

Près de 8 mil­lions de per­sonnes sont actuel­le­ment prises en charge à 100 % au titre d’une Affec­tion de longue durée (ALD). 15 % de la popu­la­tion repré­sente près de 60 % des dépenses.

Cette ques­tion du » reste à charge » a fait res­sor­tir les inéga­li­tés de prises en charge. Des docu­ments pro­duits par le Haut Conseil pour l’a­ve­nir de l’as­su­rance-mala­die (HCAAM) ont mon­tré que les paie­ments directs (avant com­plé­men­taires) repré­sen­taient 1 % du reve­nu des ménages les plus riches (ceux du der­nier décile) contre plus de 10 % pour les plus pauvres (1^er décile). Quelles que soient les for­mules tech­niques qu’on puisse envi­sa­ger, il semble qu’une direc­tion consis­tant à reve­nir à la mis­sion de base de la Sécu­ri­té sociale, c’est-à-dire faci­li­ter l’ac­cès aux soins de tous, notam­ment des plus pauvres, soit néces­saire au détri­ment de sa ten­dance à consti­tuer un ins­tru­ment de sub­ven­tion­ne­ment indif­fé­ren­cié de la consom­ma­tion médi­cale des Français. 

Transférer des risques aux organismes d’assurances complémentaires ?

Autre ques­tion déli­cate, celle des assu­reurs com­plé­men­taires ? Leur part de finan­ce­ment aug­mente et leur chiffre d’af­faires est pas­sé de 17,5 mil­liards d’eu­ros en 2001 à plus de 26 mil­liards en 2006, soit une aug­men­ta­tion de près de 50 %. On estime à 92 % envi­ron la pro­por­tion de Fran­çais dis­po­sant aujourd’­hui d’une pro­tec­tion com­plé­men­taire, depuis l’ins­tau­ra­tion de la CMU en 1999 qui per­met à 4,8 mil­lions de per­sonnes à faible reve­nu de béné­fi­cier d’une com­plé­men­taire » gra­tuite « . Le Fonds CMU gère envi­ron 1,6 mil­liard d’eu­ros par an finan­cés à hau­teur d’en­vi­ron 60 % par l’É­tat, le reste pro­ve­nant d’une sub­ven­tion de l’as­su­rance-mala­die obli­ga­toire et d’une taxe de 2,5 % sur les contrats san­té des orga­nismes pri­vés d’as­su­rances com­plé­men­taires (mutuelles, assu­rances com­mer­ciales et ins­ti­tu­tions de pré­voyance). Mais là encore, la situa­tion est ambi­guë. Car si l’É­tat s’ef­force de géné­ra­li­ser et d’har­mo­ni­ser l’as­su­rance com­plé­men­taire, il reste très peu dési­reux de la rendre obli­ga­toire (comme c’est le cas dans les retraites) pour ne pas voir les primes incluses dans les pré­lè­ve­ments obli­ga­toires et il hésite à asso­cier les orga­nismes com­plé­men­taires à la ges­tion du sys­tème public d’as­su­rance-mala­die. Une voie d’é­vo­lu­tion impor­tante serait le pas­sage d’une » assu­rance com­plé­men­taire » se conten­tant de com­plé­ter les rem­bour­se­ments des régimes obli­ga­toires à une » assu­rance sup­plé­men­taire » qui pren­drait en charge au pre­mier euro cer­tains postes de consom­ma­tion dont se désen­ga­ge­rait l’as­su­rance publique, par exemple, le den­taire et l’op­tique, où ils assurent déjà la plus grosse part de finan­ce­ment. On est donc en France, en ce début de 2008, dans un double mou­ve­ment d’u­ni­ver­sa­li­sa­tion de pro­tec­tion com­plé­men­taire et de délé­ga­tion de la prise en charge de risques spé­ci­fiques. Mais cela sup­pose de résoudre un double défi. Le pre­mier, évident, est un défi poli­tique, car une frac­tion de l’o­pi­nion ne man­que­ra pas de dénon­cer l’a­morce d’une pri­va­ti­sa­tion de la Sécu­ri­té sociale. D’au­tant que le trans­fert s’ac­com­pa­gne­ra d’une hausse des primes des contrats d’as­su­rances com­plé­men­taires qui pèse­ra lour­de­ment sur le pou­voir d’a­chat. L’autre défi consis­te­ra à lais­ser aux orga­nismes com­plé­men­taires une marge suf­fi­sante d’au­to­no­mie pour qu’elle puisse jouer avec effi­ca­ci­té un rôle de ratio­na­li­sa­tion des dépenses. 

Augmenter les prélèvements obligatoires ?

REPÈRES
Un point de coti­sa­tion sociale mala­die rap­porte 5,6 mil­liards d’euros ; un point de CSG « vaut » envi­ron 10 mil­liards d’euros dont 8 pour la san­té ; un point de TVA, c’est envi­ron 6 mil­liards d’euros.

Peut-on y échap­per ? Dif­fi­ci­le­ment. La créa­tion de la CSG en 1991, la mul­ti­pli­ca­tion des taxes affec­tées (tabac et alcool notam­ment) et l’ins­tau­ra­tion de la CRDS en 1996 ont contri­bué à ce mou­ve­ment. Une étape déci­sive a été, au 1^er jan­vier 1998, le bas­cu­le­ment sur la CSG de la part dite » sala­riale » des coti­sa­tions sociales. Compte tenu de son assiette élar­gie, le bas­cu­le­ment a pu béné­fi­cier aux sala­riés dont le taux de charge a dimi­nué – et les salaires nets aug­men­tés – sans baisse de ren­de­ment pour la Sécu­ri­té sociale. L’i­dée s’est pro­gres­si­ve­ment ins­tal­lée que l’as­su­rance-mala­die obli­ga­toire consti­tuait un ser­vice public comme les autres et qu’il n’a­vait pas plus voca­tion à être finan­cé par des charges sociales que l’é­du­ca­tion ou la jus­tice. Et si une hausse des taux des pré­lè­ve­ments affec­tés à la san­té devait être déci­dée, cela serait sans aucun doute sous la forme fis­cale ou para­fis­cale. Le pas­sage du taux de la CSG de 7,5 à 8,5 % de CSG gom­me­rait lar­ge­ment le défi­cit mais alour­di­rait encore le taux de pré­lè­ve­ment obli­ga­toire qui est déjà éle­vé en France et qui pèse lour­de­ment sur la com­pé­ti­ti­vi­té et l’emploi. 

Basculer les charges patronales sur la fiscalité ?

La ques­tion pré­cé­dente ne doit pas être confon­due avec celle de la fis­ca­li­sa­tion des charges dites » patro­nales » et leur bas­cu­le­ment sur un pré­lè­ve­ment uni­ver­sel d’as­siette large, opé­ra­tion qui aurait l’in­té­rêt de ren­for­cer la com­pé­ti­ti­vi­té des entre­prises et de sti­mu­ler l’emploi, notam­ment l’emploi non qua­li­fié très sen­sible au niveau des charges sociales, tout en ren­dant cohé­rentes la struc­ture des pré­lè­ve­ments avec celle de la dépense qui est uni­ver­selle. Les entre­prises n’ont pas voca­tion à finan­cer la san­té et le pas entre­pris en 1996 avec le trans­fert des coti­sa­tions sala­riales sur la CSG n’a repré­sen­té que la moi­tié du chemin.

92 % des Fran­çais dis­posent aujourd’hui d’une pro­tec­tion complémentaire

De nom­breux tra­vaux ont ana­ly­sé toutes les for­mules de sub­sti­tu­tion. Compte tenu des sommes en jeu (plus de 50 mil­liards d’eu­ros) il ne sau­rait être ques­tion d’un bas­cu­le­ment inté­gral : cela repré­sen­te­rait par exemple près de 10 points de CSG ! Un rela­tif consen­sus semble enfin émer­ger pour repous­ser l’i­dée, avan­cée par cer­tains, d’une coti­sa­tion sur la valeur ajou­tée (CVA) qui, sous pré­texte d’é­lar­gir l’as­siette des coti­sa­tions à l’en­semble des fac­teurs de pro­duc­tion – et pas seule­ment au tra­vail -, décou­ra­ge­rait les inves­tis­se­ments et péna­li­se­rait la com­pé­ti­ti­vi­té dans un monde ouvert à la concur­rence fis­cale. Le remède serait pire que le mal. De même l’im­pôt sur le reve­nu (IRPP) est un mau­vais can­di­dat, en dépit de sa pro­gres­si­vi­té, car il n’est acquit­té que par la moi­tié des foyers fis­caux. Ne reste donc » en com­pé­ti­tion » que la CSG, un impôt pro­por­tion­nel sur tous les reve­nus, et la TVA, un impôt pro­por­tion­nel sur la consom­ma­tion. Une hausse de la TVA, impo­pu­laire, aurait l’a­van­tage de contri­buer au redres­se­ment d’une balance com­mer­ciale lour­de­ment défi­ci­taire mais au prix d’une dégra­da­tion du pou­voir d’a­chat et d’un risque infla­tion­niste. Reste donc la CSG, sans doute la moins mau­vaise solution. 

Pas de solution miracle !

Que res­sort-il de cette rapide revue des ques­tions de finan­ce­ment de l’as­su­rance-mala­die ? Une conclu­sion s’im­pose, au terme de cette rapide revue : il n’existe pas, dans ce domaine comme dans d’autres, de réponse simple à la ques­tion com­plexe que nous avons posée. Nous avons évo­qué dif­fé­rentes pistes. Aucune ne pour­ra en elle seule appor­ter de solu­tions à la ques­tion que nous posions plus haut : com­ment assu­rer le finan­ce­ment d’un sec­teur dont la crois­sance est sou­hai­tée sans péna­li­ser les entre­prises et mena­cer la soli­da­ri­té ? Il fau­dra cer­tai­ne­ment les com­bi­ner et il revient aux poli­tiques de réa­li­ser le » mix » qui soit conforme à leur vision de la socié­té et à l’am­pleur du pro­blème. La ques­tion est davan­tage celle du dosage des dif­fé­rentes solu­tions que du choix exclu­sif de l’une d’entre elle. Un der­nier mot pour ter­mi­ner : la crois­sance des dépenses de san­té n’est pas un simple arte­fact résul­tant de dys­fonc­tion­ne­ments ins­ti­tu­tion­nels, de l’in­ca­pa­ci­té des poli­tiques et des admi­nis­tra­tions, ou de l’é­goïsme des pro­fes­sions de san­té. C’est une réa­li­té uni­ver­selle que doivent affron­ter tous les pays, quelque soient le sta­tut dont béné­fi­cient les méde­cins, quelque soient les arran­ge­ments ins­ti­tu­tion­nels qui orga­nisent la pro­duc­tion et la dis­tri­bu­tion des soins. Mais, il est temps d’af­fron­ter cette ques­tion avec cou­rage et rigueur, sans l’ar­ti­fice égoïste consis­tant à sol­li­ci­ter sans contre par­tie les géné­ra­tions futures. Telle est la prin­ci­pale rai­son qui doit nous pous­ser à agir.

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